漫談皮膚外科手術(下)

 

 

 

皮膚構造的知識在臨床上的應用

 

(一) 皮膚移植(skin graft):簡稱植皮。

當皮膚因外傷或腫瘤的切除造成大範圍的皮膚部位缺損時,很多人都知道需要植皮,以促使皮膚的缺損部位早日痊癒。我們通常自大腿取一片皮,當然身體任何部位的皮膚接可取用,如頭皮、軀幹、手臂等,醫學上稱為裂層皮膚移植片(split skin graft)。當從大腿上取一片裂層皮膚移植片覆蓋至患部(即皮膚有缺損的部位),那麼大腿上取皮後之傷口該怎麼辦?如前述,皮膚表皮的形成主要依賴表皮最底層之基底細胞,而基底細胞不僅在表皮最底層,它還靠毛囊延伸至真皮層。而所謂裂層皮膚移植片,從皮膚的縱側面看,它包括表皮及部分真皮,我們以特殊手術刀,醫學上稱為漢比刀(humby knife),削下的一片皮。削皮後的傷口,仍有部分真皮,因而有部分毛囊存在,從皮膚構造中得知,毛囊四周都是基底細胞,削皮後之傷口即仰賴這些細胞繁殖、成長並形成新表皮而痊癒,而覆蓋於患部之裂層皮膚移植片亦附著於患部後痊癒。

 

(二) 燒燙傷(scald and burn)

當皮膚接觸到高溫的物質時,即造成燙傷。依皮膚受傷的深淺,燒燙傷通常分為三度,一度係指傷害至表皮及部份淺層之真皮,臨床上皮膚呈現紅腫及疼痛,二度係指傷害至表皮及中層真皮,臨床呈現大小水泡,而三度燒燙傷則是表皮及全部真皮均受傷害。一度燒燙傷及二度燒燙傷雖因高溫把表皮破壞,但仍遺留有部份真皮層,而真皮層內的毛囊四周之基底層細胞就繁殖成新表皮,無須植皮。至於三度燒燙傷因真皮全數遭破壞,就沒有基底層細胞形成新表皮,此時則須藉由皮膚移植術,自沒有受燒燙傷的部位取皮修補。

 

(三) 磨皮術(dermabrasion),俗稱換膚

磨皮術即以化學物質、磨皮器械或時下最流行的雷射光,將皮膚表層破壞,但破壞之深度(厚度)絕不能將整層的真皮層完全破壞,否則喪失真皮層內的毛囊基底層細胞,即無法形成新表皮,造成疤痕。由此可見,充分了解皮膚在解剖學上的構造,即可充分應用於皮表受傷的手術或處理方式,且可知皮膚移植、燒燙傷、磨皮術是同一件事,並非互不相關。

(四) 皮膚腫瘤切除術

此處指腫瘤切除後可直接縫合,亦即腫瘤不能太大,若太大不能縫合,則須皮膚移植。

皮膚腫瘤切除後,病友最關心的莫過於是否會留下疤痕。其實任何外傷(手術亦是一種外傷),只要傷害至真皮層,皆會留下疤痕,但並非所有的疤痕都會留下難看的痕跡。以下幾個原則可讓疤痕之痕跡不顯著。

1.    皮膚紋路或皺紋(wrinkle)

皮膚皆有一定的紋路,紋路就是皮膚下方肌肉收縮所形成而與肌肉收縮方向垂直。因此皮膚腫瘤之切除刀痕必須儘可能與皮膚紋路一致。

2.    真皮層的縫合是皮膚縫合而欲達到不顯著疤痕(unsightly scar)的最重要一針。皮膚因外傷而裂開,真皮層內的纖維母細胞即開始繁殖而形成疤痕,因此,為減少疤痕產生,則需外科手術的縫合,縫合後,真皮層的結締組織約需四個月至半年的時間才能完全融合,但皮膚縫合後,為減少蜈蚣狀疤痕形成,需在5至10天拆除縫線,此時真皮的結締組織尚未完全融合,如前述,真皮內之彈力纖維一直都在收縮拉扯,縫合線拆除後,真皮層因裂傷所導致的空隙雖經縫合,卻又因彈力纖維的拉扯開始慢慢裂開而形成疤痕,為防止縫合線拆除後引發真皮接合處的裂開,在真皮層必須縫合一針,爾後再縫合表皮層的皮膚。如此縫合後的皮膚裂痕所形成的疤痕則較不顯著,因真皮層縫合的那一針剛好平衡了彈力纖維的拉扯。

以上說明皮膚外科,為達到美觀,了解皮膚構造即可達成完美的皮膚手術及完善的傷口處置。