淺談肝癌


遠東聯合診所 肝膽腸胃科

陳冠州醫師
 

        肝癌,病理上稱作肝細胞癌,是台灣地區男性癌症死因的第一位,女性癌症死因的第二位。慢性B型肝炎及C型肝炎病毒的感染是肝癌發生的最重要原因,此外,環境中的致癌物質(如黃麴毒素或食用被環境污染的食物)、酗酒及亂服成藥及成分不明的中藥,以及男女兩性荷爾蒙的差異,都可能扮演著重要的角色。由於肝癌在早期階段幾乎感覺不到任何的不適,常會延誤了最佳治療時機。最近在台大許金川教授所創辦的肝病防治基金會的會議上巧遇許金川教授,談到年輕生命的隕落,許教授又提起林芳如,對於年輕人對肝癌的了解不深而感到焦慮,他們總認為自己年輕就不照顧自己,超時工作或抽煙喝酒,卻忽略了定期追蹤的重要,也引發我寫醫訊的動機。

肝臟的構造功能及檢查

    肝臟位於人體的右上腹腔內,橫膈膜的下方,是人體內最大的器官,肝臟外觀上看起來分為左右兩葉,其中右葉較大,約佔肝的五分之三。肝葉由許多肝小葉所構成,成人的肝重量約為1. 2公斤。肝臟和食道、胃,一部分的小腸及大腸、胰臟的頭部並列。因為與肝臟並列的器官不少,所以當肝臟有問題時,症狀並不容易引起病人的警覺。肝臟的重要的功能,包括:解毒作用、葡萄糖的產生及貯存、進行營養物的代謝反應、製造膽汁、製造人體內的抗凝血劑及血漿蛋白、吞噬已破壞的紅血球、白血球及細菌等。肝癌在早期階段是沒有症狀的,幾乎感覺不到任何的不適,常會延誤了最佳治療時機。一旦症狀有出現,如右上腹疼痛、肝臟腫大、倦怠、厭食、體重減輕、黃疸或腹水等等,情形都比較嚴重,一般從有症狀出現到死亡平均只有三至六個月。因此早期診斷,早期治療,才可以延長肝癌患者的存活率。

肝功能檢查

    肝功能檢查可以看出肝臟是否有發炎,但是不能顯示是否有肝硬化或肝癌。肝功能檢查,是指抽血檢查肝細胞內的酵素(GOT/GPT或稱AST/ALT),正常值一般都會在40單位以下。肝細胞若有發炎、壞死,這些原先存在於肝細胞內的酵素,就會跑到血液中,因此檢測值就會升高。可是GOTGPT並不能做為肝功能好壞的唯一指標,即使是已經罹患肝硬化或是肝癌,這些檢查還是可能正常,所以只有肝功能檢查是不夠的。要徹底檢查出早期的肝癌,還要再做血中甲型胎兒蛋白與超音波檢查才夠。

血中甲型胎兒蛋白(alpha-fetoproteinAFP

    抽血檢查甲型胎兒蛋白,是檢查出早期肝癌的好方法,甲型胎兒蛋白只在胎兒時期分泌,出生後三個星期就會消失。但是不知道為什麼,肝癌病人又有這種分泌功能,所以甲型胎兒蛋白值會升高。一般正常值小於20ng/ml。在大型晚期肝癌約85%,血中甲型胎兒蛋白會超過320ng/ml,不過5公分以下的小型肝癌,約1/3的病人,甲型胎兒蛋白值正常,所以也不能只靠它來診斷肝癌。相反的,甲型胎兒蛋白升高除了肝癌之外,也常見於肝硬化、急性肝炎及慢性肝炎或睪丸癌的病人,所以必須小心鑑別。

腹部超音波

    超音波檢查可以透視肝臟和其他器官。肝硬化與肝癌都可以藉由腹部超音波檢查出來。約一公分大小的肝癌就可以藉由超音波檢查出來。一般來說,肝癌從一公分長到三公分,約需46個月左右。所以如果第一次做超音波沒看到肝癌的話,46個月後再照一次,肝癌應該還在三公分以下,治療的效果應該不錯。這是肝癌危險群必須46個月做一次超音波檢查的原因。一般約有 1/3的小型肝癌患者血清中甲型胎兒蛋白正常,少數肝癌因肝癌與正常肝組織之回音相同而超音波不易偵測,因此二者檢查缺一不可。

電腦斷層攝影

    電腦斷層攝影,大部分的肝癌比正常肝組織之密度為低,在打入造影劑後,在肝動脈相可以見到腫瘤有強烈的顯影,在門脈相中則可見肝癌比正常肝組織之密度更低。電腦斷層攝影可以提供腫瘤正確的位置、周圍器官的相互關係、有無淋巴結的轉移,可讓醫師作為極佳的參考,對治療方式的選擇有所助益。但電腦斷層攝影只能作橫切面,再加上病人呼吸的影響,故就小型肝癌而言,有時電腦斷層攝影反而照不出來,有較大失誤率,不適合成為第一線檢查,但可作為輔助診斷的工具。

磁振造影

    磁振造影是利用電磁波,激發人體的氫原子核,然後在能量釋放的過程中,收取訊號的檢查方式。利用T1加權影像(T1-weighted images)和T2加權影像(T2-weighted images),正常肝組織和肝癌訊號強度的不同而作出鑑別。由於可以三度空間觀察,較電腦斷層攝影更可以提供腫瘤的正確位置和周邊器官的相互關係。

血管攝影 (angiography)

    血管攝影由於需注射顯影劑,具有侵襲性,目前保留作為第二、三線的診斷工具。肝癌在血管攝影之靜脈相可以見到腫瘤染色(tumor stain)之現象。目前為了診斷小型肝癌常配合電腦斷層作血管攝影,稱為CTAPCT arterioportography),做法是將導管放在上腸繫膜動脈注射對比劑,經門脈進入肝臟後,肝癌因無門脈供應而呈現低密度病灶,雖然提高了診斷率,但容易有偽陽性出現。以往血管攝影在診斷肝癌有重要地位,不過最近由於電腦斷層、磁振造影都有長足進步,目前血管攝影逐漸朝向有需要做血管栓塞(TACE)時才做血管攝影。

肝穿刺切片檢查 (biopsy)

    當各種影像學檢查及臨床上數據無法決定腫瘤之性質時,一個簡單的方法就是密切追蹤,真的不得已才要做肝穿刺。要診斷肝癌,最可靠的根據就是切片結果,若沒有切片結果證明,所有的臨床檢驗只能說『可能』是肝癌罷了。肝穿刺最好是在超音波指引下施行,如有腹水或出血傾向則不可施行。穿刺檢查有可能在穿刺路進徑造成癌細胞之蔓延,通常在穿刺之後兩年後在胸壁上出現,在末期患者因存活期不長而不易發現,但小型肝癌患者存活期長,穿刺後發生胸壁轉移報告逐漸增加,除非不得已,否則穿刺檢查應謹慎施行。

肝癌的手術治療

    過去唯一對肝癌能有根治性治療就是外科切除,若能接受手術切除,第一年存活率可達80%,五年還有一半。雖然對小型肝癌的手術切除治療,完全治癒的成功率高,可是在台灣這些病患常合併有肝硬化等問題,並非每個患者都能接受手術治療,腫瘤的位置、大小、肝硬化程度,轉移等等也會有所影響。曾有文獻統計發現肝癌患者在診斷時,大約僅30%的人才有機會考慮外科手術,國內的比率相信更低。但對肝癌還有另一嚴重的問題,就是相關於BC型肝炎病毒的肝癌,病灶常不只一處。常有潛伏的癌細胞或是微小轉移,在切除腫瘤後不久,過些時日又發現新了的病灶,使肝癌的治療,需長期追蹤和接二連三的再次治療。

肝癌的非手術治療

    經動脈栓塞術療法是常用的另一種方法。它是經腹股溝血管置入細導管至腫瘤附近的血管,利用特殊的藥劑把通往肝癌的肝動脈塞住,使癌細胞得不到營養而壞死。它也可以在栓塞藥劑中加入化學抗癌藥來增加效果。大致說來,這方法對於小型肝癌也有不錯成效,但對較大的腫瘤成績就逐漸下降,據報告約有三成至七成治療過的病灶,會有殘留的癌細胞,過些時日會有復發現象,須再加上其它治療方法,或者再次栓塞。常見的副作用則有栓塞後疼痛與發燒,可能會持續一到二週。治療後肝功能也可能會受損,但除少數病例外,一般都會很快復原。還有肝功能太差的患者,或是腫瘤已侵犯肝門靜脈的主幹,就不適宜接受栓塞治療。因為正常肝臟的血流供應主要是來自是肝門靜脈,由肝動脈來的血流僅佔四分之一左右,而肝癌幾乎完全由肝動脈來供應,因此才能藉著肝動脈栓塞來治療肝癌,若肝癌細胞侵入肝門靜脈,已造成阻塞,此時再將肝動脈栓塞,那正常的肝細胞也得不到營養,恐會引起肝臟衰竭。讓治療的美意,反而加速病情惡化。所以血管栓塞治療並非全部肝癌患者皆適用,對於不適合開刀或拒絕開刀的病人,這雖是另一種理想方式,術前仍須謹慎評估。

    此外,藉著超音波儀器的進步,以穿刺針在超音波引導下,利用高溫、低溫、能量、藥物等直接注入腫瘤內破壞細胞使其壞死。主要方法包括經皮酒精注射療法、微波凝固療法、射頻電熱消除療法、雷射光凝固療法、醋酸注射等等,由於篇幅關係,下次再介紹。最後提到化學治療,迄今對於肝癌的治療效果並不是很好。一般而言,上述一些方法都不適宜的病人,才會以化學治療為優先考慮。不過近年來由於『標靶藥物』的進步,未來期待醫學界在這方面能有所突破。

    化學治療之外,還會考量的就是放射線治療,過去認為對肝癌的療效不佳,治療成效不好的原因在於放射線照射難只集中在病灶處,肝癌細胞與正常肝細胞對放射線的敏感度差異並不大,因此將癌細胞殺死時,周邊的組織也因之大受傷害,肝癌患者大都合併著肝硬化,因此在接受放射線治療後容易發生肝衰竭,反加重病情,若是照射劑量不夠,又無法達到治療目標,所以除了在某些國家,放射線治療在肝癌治療角色有限。最近發現放射線治療有可能增加肝內及肝外的腫瘤轉移,因此放射線治療成功後需考量新病灶出現之可能。『光子刀』,應是三度空間立體定位放射手術,它是一種精確定位聚焦式的高劑量放射線治療。而傳統的放射治療照射範圍較大,每次給予的劑量也較小。而三度空間立體定位放射手術(stereotactic radiosurgery)對於病灶可施以單次高劑量放射線治療;可使欲治療處吸收到高劑量的放射線,而四周正常組織則相當少,只要遠離標的區,放射線治療的等劑量線便很快下降,減低了不必要的傷害,副作用自然少很多。放射線治療單獨使用於肝癌治療並不理想,一則療效未勝於其它方式,二則照射部位肝臟會纖維化,也有其它副作用,因此放射線治療大都合併其它治療方法,或者做為所謂救援性治療 (salvage treatment)。以光子刀治療肝癌,其結果正式發表於文獻上者,目前還很少。一篇來自法國的研究指出對肝癌,單以放射線治療五年存活率是零,若加上血管栓塞,則可提高至兩三成以上。目前未來希望在質子療法(proton therapy,其實這也是放射線治療的一種,利用質子帶正電且能使放射線更集中的特性,避免腫瘤之外的肝組織受傷。但造價昂貴,最近郭台銘先生捐贈臺大150億元,其中之一即是質子治療。

    結語:癌症治療首重「早期發現,早期治療」。定期超音波和抽血檢查是肝癌高危險群的重要功課。俗話說『肝哪好,人生是彩色耶;肝哪歹,人生是黑白耶』。

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