腎血管性高血壓


遠東聯合診所 腎臟內科

許媺琇 醫師
 

 

 陳先生19歲,因長期頭痛而服用消炎止痛藥,無高血壓家族病史或任何藥物成癮病史。電腦公司職員,有吸煙習慣(每天一包),工作壓力大;平常缺乏運動,身體肥胖。最近半年發現血壓偏高(180/100mmHg),伴隨頭痛及頸部僵硬,同時服用多種降血壓藥物,但效果不佳,故至本診所求診。經初步理學檢查:心跳和血壓正常(HR 86/min170/110mmHg),體温36.8C、心臟及肺部正常,下肢無水腫。血液檢查結果:腎功能正常(BUN:10mg/dl,Cr 1.1mg/dl)、低血鉀症(K:3.3)、高腎素及高醛類脂醇酵素(renin 8.06ng/mL/hraldosterone 548pg/mL);另外,尿液檢查發現蛋白尿(2+)。心電圖及胸部X光報告均正常,腎血管攝影檢查:單側腎血管狹窄。

 

高血壓之診斷

以往認為血壓少於130/85mmHg是正常血壓,這些年來,血脂和血糖的正常值逐漸下修,血壓的正常值也下降,目前正常的血壓值是少於120/80mmHg。測量血壓之注意事項是測量血壓時坐時手臂與心臟同高,測量前1小時,不要服用含咖啡因食品,測量前15分鐘,不要吸煙;另外,最好先休息5-10分鐘再量血壓,這樣所得到血壓值較為準確。

如前述正常的血壓值是少於120/80mmHg,臨床上發現有些人的血壓是界於正常血壓值和高血壓值的標準之間,這些人稱為高血壓前期病患。高血壓前期則是血壓處於130-139/80-89mmHg,這些常處於高血壓前期的病患,以後得高血壓及心血管疾病是正常血壓者的2倍。

高血壓之診斷:必須至少三次不同場合且要相隔一週以上血壓BP>140/90mmHg,而在高血壓病患中,再根據血壓的嚴重程度分為第一期高血壓(血壓140-159/90-99mmHg)和第二期高血壓(血壓大於160/100)

 

高血壓原因

血壓的控制主要受腎臟、心臟、內分泌、神經系統、血管因素所影響(如圖一),而這些系統之間並非獨立作業以維持血壓,它們是透過複雜的交互作用如網際網路來彼此連絡合作以穩定血壓。例如,當身體大量出血而造成血壓降低,交感神經被活化,心跳加快,腎臟分泌腎素(renin),而腎素(renin)則刺激血管升壓素(angiotension  AG II)分泌,血管升壓素(AG II)一方面促進週邊血管收縮以達到升血壓作用,另一方面它同時刺激腎上腺分泌醛類脂醇酵素(aldosterone);透過aldosterone作用,腎小管對鈉(Na)吸收增加以達到保存體液的效果。

 

由上述例子可看出血壓控制的複雜機轉,可想而知到目前為止,大部份的高血壓都是原因仍是不明。對於不明原因的高血壓稱為本態性高血壓,它佔所有高血壓人口的90%;而少數可以找到特定原因的高血壓稱為次發性高血壓,它佔高血壓人口10%

雖然本態性高血壓至今原因不明,但一般認為可能跟遺傳、種族、交感神經、週邊血管阻力增加有關,至於本態性高血壓危險因子包括遺傳性:家族史、基因(AGT235/NO synthase)、體質性(心跳>83、精神壓力、肥胖、年齡>70、吸煙、喝酒)、代謝性(胰島素抗性、血溶比高)等。次發性高血壓之原因主要包括腎臟疾病如腎血管狹窄、內分泌疾病如甲狀腺功能亢進、醛類脂醇過多症、藥物如類固醇及神經疾病等。

 

次發性高血壓之原因

1.腎臟疾病(腎臟實質疾病、腎血管性高血壓)

2.內分泌疾病(腎上腺疾病:醛類脂醇過多症、克興氏病、嗜鉻細胞瘤);(甲狀腺亢進或低下、副甲狀腺亢進、末肢肥大症)

3.藥物(避孕藥、消炎止痛藥、類固醇、紅血球生成素、抗排斥藥、可卡因)

4.神經疾病(腦壓過高、呼吸停止症候群)

5.血管疾病如主動脈狹窄、腎動脈狹窄

 

腎血管性高血壓之診斷

腎血管性高血壓病人的診斷,首先可根據病史如:頑固性高血壓、高血壓年齡<30歲或>50歲及無家族性高血壓病史。所謂頑固性高血壓是指病人血壓經常160-170/110-120mmHg,通常使用三種以上降壓藥,但血壓仍難以控制。引起頑固性高血壓最常見原因是降壓藥使用不當(病人未規則服藥、降藥劑量不足),其他原因包括次發性高血壓(如腎血管性高血壓、甲狀腺功能亢進等)、體液過多(鈉攝取過多、腎疾病鈉無法排出)、合併其他情況(肥胖、代謝症候群、酒精)、藥物(消炎止痛藥、安非他命、可卡因、避孕藥、類固醇、抗排斥藥、紅血球生成素、交感神經興奮劑)

跟其他高血壓病人一樣,臨床症狀可以從沒有任何症狀到各種不同症狀(如頭痛、頭暈、腳腫、胸痛、視力模糊),而其中比較特別的是腎血管性高血壓病人較容易出現突發性肺水腫及不明原因急性腎衰竭。身體檢查可能發現肺囉音、下肢水睡,而其中以腎血管雜音、高血壓性視網膜病變較為特別。尿液檢查發現蛋白尿,血液檢查低血鉀症、高腎酵素(renin)及高醛類脂醇酵素(aldosterone)、腎功能異常。雖然血液中腎酵素(renin)及醛類脂醇酵素(aldosterone)升高,可能是腎血管性高血壓所引起,但此檢查容易受到鈉攝取量及一些降血壓藥的影響,故其敏感性及特異性不高,只能作為初步参考。其他診斷工具包括核子共振血管攝影(Magnetic resonance angiography)、超音波腎血流檢查(color Doppler)catopril腎臟掃瞄(catopril renal scan)等,但目前診斷腎血管性高血壓最佳的工具仍是腎臟血管攝影,它俱可同時診斷或治療功用。

 

腎血管性高血壓之治療

由於腎血管性高血壓的臨床症狀,可從無任何症狀至高血壓甚至慢性腎衰竭,治療也根據上述情形而有所不同。對於早期腎血管性高血壓病人,外科手術或氣球擴張術可得到良好效果,病人治療後血壓控制良好,大部份病人降壓藥可減量或甚至停藥。但對於後期腎血管性高血壓病人,由於腎血管狹窄導致腎臟長期處於缺氧狀態,最終產生缺氧性腎病變(ischemic Nephropathy)甚至慢性腎衰竭,這些病人可能需要長期服用降壓藥,在腎功能許可範圍內,其中以昇壓素轉化酶抑制劑(ACEI)、昇壓素接受器阻斷劑(Angiotensin receptor blocker)為首選藥物。一般服用降壓藥後,希望血壓控制在BP 140/90mmHg以下;若病人出現缺氧性腎病變(ischemic Nephropathy)甚至慢性腎衰竭,則血壓應控制在BP120/75 mmHg以下。

適當控制血壓的好處:在於降低高血壓所產生的併發症,可降低腦中風機率35-40%、心肌梗塞20-25%、心臟衰竭>50%、腎臟病25%

 

以下簡單歸納高血壓處置方法

1.先確定診斷高血壓的原因(排除次發性高血壓)

2.檢查是否同時伴隨其他疾病(糖尿病、腎臟病、高血脂、血管硬化)

3.檢查是否有高血壓之併發症(中風、高血性心血管疾病、高血壓性腎臟疾病、高血壓性視網膜病變)

4.非藥物治療:生活調整、運動、飲食控制

5.選擇合適降血壓藥物治療(利尿劑、乙型阻斷劑、鈣離子阻斷劑、昇壓素轉化酶抑制劑、昇壓素接受器阻斷劑、甲型阻斷劑、血管擴張劑、中樞神經抑制劑)

 

總結

腎血管性高血壓症狀包括頑固性高血壓、肺水腫、腎功能惡化

診斷依賴血液檢查:(低血鉀症、高腎素renin、腎功能異常)及血管攝影檢查:腎血管狹窄

治療根據高血壓及腎血管狹窄程度:服用降血壓藥物,對於某些病人可用腎血管氣球擴張術或外科手術作為治療。

 

 

 

 


 

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