下背痛之各種非手術治療方式探討

遠東聯合診所 骨科

陳文質醫師

 

 

 下背痛可發生在任何年齡及各階層人士,在已開發國家中約七成人口在其一生當中均曾有過下背痛的經驗。男與女的比率均等,且大多數均發生在35~55歲之間。也因如此在任何家國社會均會造成龐大的經濟損失。以美國為例,在1998年因治療下背痛共花費907億美金的醫療費用,而其他的相關經濟損失則無法估記。幸好約66~70%的病患均可在6週內回到工作崗位,再不行的80~90%也可在12週內回復工作。也就是說大多數的下背痛病患均可迅速復原,且不會造成身體功能上的缺失,慢性症狀約在5~10%的病患身上發生。下背痛發生的原因大多無特殊解剖病理上的異常。大部份的症狀多突然產生,而一般急性與慢性下背痛的時間切點在12週。本文所提非手術治療方式主要在教育病患,解除疼痛改善功能,減低任何因治療產生的不良反應,及避免產生慢性病變。治療方式包括下列十三種治療方式,將各予以陳述。

治療選項中首重教育,于日常生活中能夠保持正確的身體姿態及正確的生物力學姿勢,這些也是能輕易減低下背痛症狀的最佳方式,同時也該告知期許的治療結果,也要知道再一次發生下背痛的最大風險就是曾經下背痛過。

第二項選擇為葯物治療:各種止痛劑,非類固醇抗炎劑,肌肉鬆弛劑及抗憂鬱葯,葯物治療可說是非手術治療的基石,各種葯物的選擇,劑量及使用,時間的判斷均很重要,但最要緊的是避免依賴性產生。最常用的Acetaminophen(scanol)對輕、中度的疼痛可有效解除,因其相對安全,便宜且可迅取得,以大部份的急性下背痛患者優先使用,其最高劑量4gm/天,持續高劑量使用Acetaminophen可導致嚴重且致命的肝中毒現象,使用逾月的患者均需做肝功能測試,所以慢性下背痛患者不建議使用。同時對有酒癮患者或有肝功能異常者應避免使用。當然Acetaminophen在腎功能影響上比NSAIDS低,但Acetaminophen無抗發炎或肌肉鬆弛的效果。麻醉類止痛劑需小心使用,且只建議用在其他止痛葯均無效或有過敏現象才可使用。也因其有成癮可能,所以不可第一線使用在治療下背痛,如果真需要使用在嚴重下背痛之病患,僅建議短暫使用,如需長期使用則要定期追踪評估效力,合併症及是否過量。塗抹止痛劑常被使用在治療下背痛,不論是單獨使用或是合併NSIZDS或其他止痛劑使用,常見的是辣椒膏製成軟膏或葯布可治療輕微的下背痛。其作用機轉影響C-afferent疼痛感受器之substance-P,雖然其耐受性很好,但病患常抱怨灼熱感及異味難受。另有麻醉劑Lidocaine貼布,其吸收程度因位置及時間有差異,所以主要用在病毒感染的神經痛(Post-herpectic neuralgia) 一般不建議使用在急慢性下背痛之患者。NSAIDS非類固醇抗發炎劑,主要作用在抑制身體製造COX酶的產生,進而抑制prostaglandin的產生,COX-1可保護腸胃壁,COX-2是管疼痛,發燒及發炎的prostaglandin的前身,第一代的NSAIZDS兩者(COX-1COX-2)均受抑制,易導致腸胃道的不適,但第二代的選擇性COX-2抑制劑可降低腸胃系統的障礙及副作用,但近期研究顯示其心血管的副作用甚大,所以相對的減低其實用性,以致僅剩celebrex可用。大多數測試報告顯示NSAIDS確實比使用安慰劑在治療急性下背痛上可有效緩解疼痛及各種症狀,所以NSAIDS可在第一線使用,但無法証實何者為佳,且其療效在病患身上的結果常因人而異,至於第一代或第二代何者為佳,亦尚無定論。但至少二者均可有效的治療下背痛,且COX-2在治療急性下背痛的患者確有明顯療效。肌肉鬆弛劑:雖然疼痛與肌肉緊繃之間的關係無定論,但何知的是緊繃攣縮的肌肉確實是急性下背痛的成因之一,所以近來研究顯示急性下背痛的患者加入肌肉鬆弛劑可有加成效果,但在使用上要注意其副作用,例如成癮的可能性,依賴性及嗜睡等情形,但慢性下背痛的病患其肌肉緊繃的症狀會隨時間減緩,所以是否需合併使用有待商榷。口服類固醇在治療神經痛之病患有其療效,但對下背痛而無神經痛之病患其效果尚不明確,慢性下背痛患者儘量避免使用,但短期使用仍是安全的。至於抗憂鬱葯物方面,雖然疼痛與情緒常緊密連結,且抗憂鬱葯Amitriptyline在治療神經性疼痛上確有療效。但在治療下背痛的使用上仍未定論,不過大致上可知在急性下背痛不建議使用,在對慢性下背痛或慢性疼痛症的患者有其一定的效果,尤其一些慢性疼痛合併輕微憂鬱症者更是較佳的選擇,甚至沒有憂鬰症者仍是選擇使用之一,尤其如果有合併睡眠障礙者。

第三項為活動量的改變:所有背痛的病患均會在下意識保護下改變活動量或停止活動來改善疼痛症狀,所以經常建議最少停止活動數日直到疼痛症狀減低,但事實上並無明確證據支持。在醫療史上臥床休息常被建議在治療急性下背痛,但近來證據顯示過度臥床並無實質的好處,甚或有反效果。研究顯示,適度改變活動量比單純臥床休息更好。急性下背痛患者給予適量的活動,復原的速度會更快。同理,對慢性下背痛的患者更要鼓勵保持身體活動度以避免因害怕背痛再發生而放棄工作,甚或失去工作能力。

第四項為物理治療:包括冷敷、熱敷、短波熱療,超音波及按摩治療,至於冷熱敷的選擇可因病況時期不同而不同。急性疼痛期以冷敷可使疼痛解除及使血管收縮造成發炎反應減低。熱敷可放鬆肌肉改善耐受力,可以在急性期 (1-2)內合理的選項,但二者均為短期使用有效,不建議反覆使用。但另有報告顯示持續低熱敷墊似乎比止痛葯有效。

第五項按摩治療:雖然不常單獨使用在治療上,但有幾篇報告顯示對亞急性或慢性病患有療效,雖然沒有直接不良反應,但長時期的使用此療法反而會影響病患回復工作的決心。

第六項運動治療:在急性下背痛的治療上不見得比其他非手術治療方式為佳,有氧運動一般可改善心情及疼痛的耐受力且避免惡化情況,尤其在慢性下背痛患者更能得到印證,症狀的改善可從增加活動度恢復正常腰荐椎活動,加強背肌肌肉力量,改善體態功能,也因如此可改善因長期下背痛導致骨質疏鬆。

第七項為磁塲作用:市場上被誇大渲染,實際上對血循環的體温並無大助益及改變。

第八項整脊術:在美國至少有三成下背痛的患者曾尋求專業整脊術治療,包括各種整脊及整骨術,但治療效果則正反兩面尚無定論,但整脊復健會的報告認為前六週內的治療可減輕症狀。治療前要詳盡規劃及追踪結果,而且如果病患症狀持續或有神經症狀出現,則需停止治療。對亞急性及慢性下背痛可提供短期間的療效,但如果能配合葯物,改變生活型態及適量運動更可增加效果,經過近來整合多方報告顯示,整脊術無明確證據顯示優於其他治療方式。

第九項牽引術:傳統的牽引術並無法在治療急性或慢性下背痛得到明確的好處,近來以VAX-D(椎軸垂直減壓)乃以週期性牽引的30~45分鐘/天,5/週,持續4~5週,約70%有效。

第十項為針劑注射:包括硬腦膜外注射、脊椎關節注射、疼痛點注射,腸荐椎關節注射等選擇,其中硬腦膜外類固醇注射常被用來治療慢性下背痛或急性下背痛且合併神經症狀,其作用主要在截斷疼痛與肌肉攣痙的惡性循環,阻斷疼痛機制及發炎反應,但大部份的注射都只是短期療效而已。合併症如硬腦膜破洞,腦脊髓損傷,硬膜外血腫甚或感染膿腫,雖然少見但確實會發生,所以在使用上需遵循只打三次針劑的原則,尤其在第一、二劑之後如無改善則不要再使用。

第十一項為各式護俱,雖然有些證據顯示各式的護腰,背架可降低病患曠職,但並無確實證據支持,其對急性或慢性下背痛有治療效果,其主要功能在提醒病患正確姿態尤其在工作提重物或彎腰的動作上以免受傷。

第十二項為經皮電波刺激(TENS)在治療急性或慢性下背痛的療效仍有爭議,或許在少數報告中有其短期效果。

第十三項為針炙,傳統中國醫療約二千餘年歷史,但在1960年代傳入西方,雖然治療效果得到部分肯定,但主要取決於治療者是否合法且真正懂得傳統醫學,所以無法從各家報告給予正面的肯定,以致不建議在第一線上使用此療法。

結論:下背痛影響全球數以百萬計的人口,診斷與治療的花費難以估計,每個病患的急慢性下背痛均有不同的模式,除手術治療外,非手術治療方式有各種選擇,各有療效,大多是中等度的效果,而另外也多數無效或無科學證據顯示有效,大致上NSAIDS合併肌肉鬆弛劑在治療上確實比使用安慰劑有效治療急慢性下背痛。當然,教育病患正確生活上的姿態及工作姿勢可使下背痛發生機率下降,並可得到更好的治療結果,並回復工作,目前證據顯示單純臥床休息是不可行的,其他的背脊訓練,注射及整脊等並無明顯的效果。

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