常見引起腰痛之腎泌尿系疾病

內科  張弘偉 醫師

 

前文已就腰痛的病史詢問、理學檢查、實驗室檢查以及影像檢查等,扼要說明了腰痛與腎泌尿系統疾病的可能診斷與分析方式。以下我將針對幾種會引起腰痛的腎泌尿系統疾病,簡單的介紹它們典型的臨床表現。

 

尿路結石

多數尿路結石不會有症狀,直到結石移動。大一點的結石移動時引起急性而嚴重的腰痛,患者經常有漸歇性的絞扼痛。疼痛的位置常由腰部往下傳遞到側下腹,甚至到腹股溝的方向。由於結石可能造成輸尿管阻塞,因此也有些患者有噁心甚至嘔吐的情形。多數患者會有尿液潛血反應,肉眼可見的血尿也常發生。如結石造成尿路阻塞合併有感染時,則患者同時會有發燒、畏寒的現象,這種情形可能引發敗血症,甚至造成患者死亡。尿液分析與超音波檢查是最常用的診斷工具。如藥物治療無效,需考慮體外振波碎石術、輸尿管鏡截石術、或經皮腎臟造口清除結石。

 

急性腎盂炎

典型的急性腎盂炎的表現為局部的腰痛,腰痛可能牽引到下背或腹部,同時可能有發燒、畏寒、頭痛、噁心、嘔吐、以及倦怠等症狀。患者常同時有下泌尿道感染的症狀,如排尿不順、頻尿、每次尿量不多或尿不出來、小腹悶痛等。患者自覺尿液有糞臭味。如有典型膀胱炎症狀時,三分之一患者會有血尿的情形。理學檢查方面可見發燒以及腰側敲痛 。急性腎盂炎的嚴重程度變異很大,可以只有輕微腰痛,也可以嚴重到引起敗血症,甚至引起腎內或腎周圍的壞死性膿瘍。絕大多數患者尿液中白血球數上升,八成患者尿液抹片格蘭氏染色可見細菌,尿液細菌培養可鑑定出感染的菌種。血中白血球也常有上升的情形,大約有五分之一患者血中可培養出細菌。治療方面以抗生素為主,加上症狀治療,抗生素療程約十到十四天;如反應不佳則須更換抗生素;如療程完成但未痊癒,則考慮延長療程,並需進一步了解原因。

 

急性腎絲球炎

水腫常是患者第一個自覺症狀,水腫常見於早晨起床時眼睛周圍浮腫,或白天時站立或久坐而於下午有下肢水腫。患者常有疲乏、厭食、噁心、嘔吐及腰部頓痛等非特異性症狀。患者經常會有高血壓,此高血壓與腎臟無法適度調整體液量有關。多數患者於發病一至二週以後會進入利尿期,隨著尿量增加,血壓也會逐漸恢復正常。患者也常有暫時性的尿素氮或肌酸酐上升,多數隨尿量增加而恢復正常,只有少數患者會因嚴重的腎實質損傷而進入尿毒症。

 

腎臟細胞癌

腎臟細胞癌是最常見的腎臟惡性腫瘤。小型的腎臟細癌多半沒有症狀,較大的腫瘤可能引起單側腎臟的慢性悶痛。除腰痛之外,典型的症狀還包括可觸摸到的腫塊以及血尿。此外,腎臟細胞癌也可能引起許多全身性的症狀,例如:高血壓、貧血、倦怠、體重下降、發熱、及神經肌肉病變等。腎臟細胞癌的診斷除臨床表現之外,超音波是最重要的診斷工具,它可以區分囊腫、實心或複合性的腎臟腫瘤。任何腎臟腫瘤如無法符合單純性囊腫的條件,則需進一步安排電腦斷層攝影檢查。腎臟細胞癌最有效的治療是手術切除,放射治療﹝電療﹞與藥物治療﹝化療﹞的效果有限;因此,能否早期診斷對病患的預後相當重要。

 

腎栓塞

腎臟血管的阻塞是老人家腎功能惡化的重要原因,但此疾病的診斷卻不容易,因此需要特別留意。血管阻塞的原因可能是來自遠方的栓塞,如心房顫震合併有左心房小血塊,感染性心內膜炎造成細菌性血栓等;它也可導因於原位性的血管疾病,如動脈粥狀硬化,創傷後的血腫壓迫,或是血管炎等。腎栓塞多為單側,但約有15%30%可能兩側同時發生。腎栓塞的臨床表現變化很大,與發生時間以及嚴重程度有關。急性發生時會有突發性腰痛、敲痛,甚至發燒、血尿、噁心、嘔吐等症狀。血中及尿中的腎臟酵素可能上升。雙側栓塞可引起寡尿、急性腎衰竭。慢性的腎栓塞則多數無症狀。患者可能會有暫時性的高血壓,但高血壓也可能持續下去。診斷主要靠腎動脈血管攝影。治療方法則視致病原因而定,包括外科手術、抗凝血劑、支持性治療、以及血壓控制等。

 

尿路阻塞

腰痛是尿路阻塞最常見的症狀,腰痛的嚴重程度決定於尿路積水的速度,積水的量反而不是決定腰痛的主要因素。單側的尿路阻塞常見於輸尿管或腎盂的結石、移形細胞癌、或來自外部腫瘤或淋巴的壓迫。兩側的尿路阻塞是常見急性或慢性腎衰竭的原因之一,兩側尿路阻塞的原因包括:膀胱出口阻塞,如男性常見的攝護腺肥大;兩側腎盂或輸尿管病灶,如移形細胞癌。單腎的患者可因單側的阻塞即造成腎功能指數上升。不明原因的腎功能不全,或患者有尿路結石、血尿、糖尿病、攝護腺肥大、骨盆腔手術、外傷、或腫瘤等病史時,均需考慮尿路阻塞的可能。不完全性尿路阻塞可能因腎臟濃縮尿液的功能不良,反而會有多尿的情形。尿路阻塞合併感染也較難治療,經常需要延長療程,解除尿路阻塞對感染的控制相當重要。尿路阻塞的第一線診斷工具為超音波,靜脈腎盂攝影與電腦斷層可進一步釐清造成尿路阻塞的原因。尿路阻塞的治療則依造成尿路阻塞的原因而有所不同。

 

結語

其他引起腰痛的腎泌尿系統疾病仍很多,如遺傳性多囊腎,以及外傷引起的腎血腫等,在這裡無法一一介紹。確定疾病的原因不僅直接影響到後續的治療方式, 而且可以為病患的預後做正確的分析。雖然腰痛不乏肌肉、筋骨、甚至神經方面的問題,但若無明顯造成上述疾病的原因時,腎泌尿疾病引起的腰痛也要列入考慮。及早與您的醫師分析討論有助於疾病的正確診斷,並避免腎臟受到不可逆的傷害。

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