認識胰島素

沈克超 醫師

     

案例

陳小姐,34歲,是位高中英文老師,6年前懷孕時體重增加近20公斤,被檢測出有妊娠糖尿病,在懷孕期間一度使用胰島素來控制血糖,於順利生產後,體重逐漸恢復,血糖亦隨之恢復正常。陳小姐有明顯的糖尿病家族史,母親及阿姨均是糖尿病患者,阿姨因糖尿病腎病變,已使用胰島素控制多年。產後的兩三年,陳小姐每半年便定期前往醫院追蹤,每次血糖的檢驗結果都在正常範圍內,近年來陳小姐便不再前往醫院追蹤。半年前陳小姐開始出現口渴、多尿、體重減輕、容易疲倦的症狀,經檢測空腹血糖高達300多,尿酮反應微量,醫師開始給予口服降血糖藥物控制,配合著飲食及運動,陳小姐的血糖雖稍有下降,但始終大於200,一再調整藥量,依然改善有限,經安排升糖素刺激試驗,結果發現胰島素存量指標上升不顯著,醫師決定改用胰島素來控制血糖。

  

糖尿病的分類

糖尿病分為兩種,一種是胰島素分泌絕對不足的第一型糖尿病,即早期所謂的胰島素依賴型糖尿病。因為這類型的糖尿病一定需要每天由體外加以補充胰島素外,別無其他治療方式。一般而言這類型的糖尿病其空腹時血中的C-peptide(胰島素存量指標)常偏低(低於0.35ng/ml),或經1mg Glucagon(升糖素)刺激6分鐘後,C-peptide值增加不顯著(增加量小於0.7ng/ml),或6分鐘值低於1.8ng/ml者,即可能是此類型糖尿病。

另一類型是胰島素分泌相對不足的第二型糖尿病,即早期所謂的非胰島素依賴型糖尿病。這類病患早期通常仍具胰島素分泌能力,只是因為身體周邊組織阻抗過高,導致即或胰島素分泌已增加,但仍無法有效達成葡萄糖的代謝,而造成血中葡萄糖的上升。這類型的糖尿病初期並不需要從體外補充胰島素,只要藉助藥物來增加胰臟胰島細胞的分泌功能,同時改善周邊組織的阻抗,配合著飲食及運動便可達成控制血糖的目的。不過有部份第二型糖尿病患者,由於長期持續性的高血糖,引發胰臟貝它細胞的凋亡,胰島素分泌逐漸不足,導致口服藥物無法發揮作用,則需考慮由體外補充胰島素,來維持正常的葡萄糖代謝。

 

胰島素使用的適應對象

胰島素治療的適應對象,除第一型糖尿病患及部份第二型糖尿病患外,患有糖尿病的孕婦、肝腎功能不良、血糖控制不佳而出現高血糖急症、嚴重感染或接受重大手術時,均得考慮使用胰島素來控制血糖。

 

胰島素的治療方式

通常胰島素的治療方式有傳統治療和積極治療兩種方式,病患一天注射1~2次胰島素稱為傳統治療;若每天注射3~4次,稱為積極治療。通常積極治療的病患血糖控制較佳,合併症的發生率亦較低。

 

胰島素的製劑

)短效胰島素和中效胰島素

傳統使用的短效胰島素起始作用時間在30分鐘,作用尖峰約為1~3小時,可持續至6~8小時。而中效胰島素起始作用時間在2~4小時,尖峰時間為4~12小時,可持續至14~20小時。何時開始進食與胰島素的起始作用時間有關,一般而言,注射短效胰島素後30分鐘開始作用,注射後15~30分鐘即可進食早餐。飯後2小時的血糖由早餐前注射的短效胰島素來控制,下午的血糖是由早上注射的中效胰島素來控制,晚餐飯後2小時的血糖是由晚餐前注射的短效胰島素來控制,半夜至清晨的血糖則由晚餐前注射的中效胰島素來控制,病患可藉由檢測不同時間的血糖值,來調整胰島素的劑量。此外應注意注射部位和個人體質的差異,有時會影響胰島素的吸收。

)速效胰島素

人體內的胰島素,除了有24小時小幅度起伏的基礎分泌量外,每次進食後還會有隨著食物多寡而分泌的較大量胰島素。基本上利用餐前注射短效胰島素,睡前或早餐前注射長效或中效胰島素,提供24小時的基礎胰島素來控制血糖,是最接近正常人生活形態的注射方式。但是由於短效胰島素是個六分子聚合物,在皮下注射後,仍需經過分解成單分子才能開始發揮作用,因此必須在用餐前30分鐘注射,常讓胰島素的使用方便性大打折扣。為了提升使用的方便性,藉由基因重組技術,將胰島素貝它鏈上的氨基酸序列對調或置換,合成單分子結構的胰島素類似物,便成了所謂的速效胰島素。速效胰島素在注射後1小時便可達到作用高峰,注射後只有2~3小時的時效,非常接近正常人胰島素分泌曲線,注射後可立即進食而不須等待,大大改善了注射胰島素糖尿病患的生活品質。由於注射速效胰島素的作用高峰在1小時,所以一般建議使用速效胰島素患者,應於餐後3小時才運動,可避免低血糖的發生。

)長效胰島素

2000年美國食品藥物管理局核准了第一個長效注射用胰島素類似物,允許其使用在10歲以上的第一型糖尿病患及第二型糖尿病患,台灣地區則在2004年正式上市。使用長效胰島素類似物比以往的胰島素作用時間更長,可達24小時。長效胰島素在稍酸性的溶液中可充分溶解而呈清澈狀,當其注射於皮下組織後,會與體液作用而形成結晶微粒,再慢慢溶解釋入血液中,在注射後3小時左右藥物即可在血中維持一平坦的藥物濃度曲線,相當符合24小時的基本胰島素需求。不過由於長效胰島素類似物提供的基礎胰島素量,只能維持空腹血糖正常,針對第一型糖尿病患,每次進食前尚需給予額外的速效胰島素注射量,第二型糖尿病患則可搭配口服降血糖藥或餐前速效胰島素使用。

)吸入型胰島素

吸入型胰島素是現階段非注射型胰島素研究中的最新產物,主要是利用吸入噴霧劑的方式來取代傳統注射針型的胰島素治療方式。根據最新幾個研究顯示:吸入1毫克胰島素的降血糖效果,等同於皮下注射3單位胰島素的療效;作用時間則介於速效與短效胰島素之間,所以仍需要配合睡前注射長效胰島素,以提供24小時的基礎胰島素量。此外為了達到治療效果,吸入的胰島素總劑量必然遠超過注射的總劑量,在成本上會是相當大的負擔。

 

結語

不論是糖尿病患或是病患家屬,每每提及要用胰島素來控制血糖時,總會顯露出不信任與厭惡的表情。其實流傳在病友之間對胰島素的負面傳言,不管是使用胰島素,會造成腎功能衰竭、眼睛失明等都是不正確的說法。所有糖尿病的合併症包括:視網膜病變、腎病變、神經病變、腦血管及心血管病變都是緣於血糖控制不良的結果。所以使用胰島素來控制血糖並不可怕,可怕的是這些長期高血糖所導致的慢性合併症!

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