糖尿病之慢性併發症─神經病變

唐蓉里 醫師

陳女士,50歲家庭主婦,糖尿病病史10年,平常服用降血糖藥物控制,飯前及飯後血糖控制約在130 mg/dL180 mg/dL。近幾年常有雙側下肢感覺異常、酸麻、搔癢及刺痛症狀,尤其在夜深人靜時,即使遍尋各項治療也毫無改善,

嚴重的失眠致使她身心俱疲。

 

盛行率及危險因子

    神經病變是糖尿病主要的慢性併發症之一,其造成的症狀會使得病人受苦,更會導致殘障。盛行率可由初期的7.5%25年後的50%,已經成為已開發國家最常見的神經病變。包括年齡、性別(男性)、糖尿病病期、高血糖控制不良,以及視網膜病變都是其危險因子,但是與糖尿病之類別(第一型或第二型)無關。糖尿病時間愈久,神經病變機會愈大。

 

分類

就侵犯部位而言,包括感覺、運動及自律神經病變。約70%之病人屬於感覺-運動-自律混合型神經病變,剩下30%的病人則屬於主要侵犯感覺神經系統。

就發生速度而言,分為漸漸或突然出現症狀兩種,前者常見於感覺及自律神經病變;後者幾乎可以完全恢復,包括單一神經病變、脊神經病變及急性疼痛性神經病變。就組織病理分類,可分為神經原、近端神經軸、遠端神經軸、及髓鞘病變等。

 

致病機轉

對於致病機轉目前所知有限,一般認為有幾種假說:缺血(神經血管硬化造成缺血及缺氧)、肌纖維醇缺乏、各種單醣醇代謝異常物累積,尤其是山梨醇累積引起滲透壓改變、神經脂質代謝異常、低血糖及蛋白質糖化。除缺血性機轉屬於糖尿病微血管病變外,其他現象多可由高血糖引起之一連串效應解釋,統歸為代謝因素。目前認為急性腦神經麻痺及糖尿病肌萎縮症是因為血管發生缺血性梗塞;而最常見的感覺、運動及自律神經病變是因為高血糖引起的代謝或滲透毒性所致。

 

檢查

    神經病變之定量測定及檢查,有許多可靠方法,但缺點包括變異性大、重複性低、與臨床相關性不理想等。評估周邊神經功能有電生理檢查,如感覺與運動神經傳導速度,但是和症狀嚴重度不一定相關;振動感受閾,代表大纖維感覺神經,與糖尿病足部潰瘍發生率有密切關係;溫差試驗,測試小纖維感受神經,與痛覺的神經病變有關。自律神經病變定量診斷方面,有以心跳變異與血壓改變為主之「心臟血管反射試驗」,以及測量表皮微循環反射試驗。   

 

症狀及治療

    至目前為止,對於糖尿病神經病變並沒有公認有效的治療。唯一可以確定的是控制血糖濃度可以預防及延緩疾病的進展,其他大部分是針對症狀作治療。

一、週邊感覺神經病變

    感覺喪失前幾個月(甚至數年)就會出現感覺異常,例如刺痛、癢及過度疼痛。疼痛可能很輕微,也可能很嚴重如射擊或電擊痛,尤其是在夜深人靜時,嚴重影響睡眠品質,然而到了疾病後期,病人會抱怨肢體麻且觸感降低。感覺喪失最典型的是兩側對稱如同手套及襪子的分布,由手指、腳趾末端開始,向手掌、手背、腳掌、腳背,繼而向前臂及大腿擴展,且併有振動、疼痛及溫度感覺變鈍,尤其是下肢,但是有些病人卻是雙手較明顯。神經檢查發現週邊感覺神經傳導延遲且缺乏腳踝反射。

    抗憂鬱劑是治療首選是治療首選,可以明顯減輕病人下肢疼痛,改善睡眠品質,但是早上會有輕度到中度的嗜睡,因此建議提早數小時服用;一般而言,4872小時病患會感覺症狀明顯好轉,如果45天後仍沒有顯著效果就應該換藥。於疼痛部位塗抹局部刺激劑辣椒膏對於某些病人可以緩解疼痛。然而不管如何,這些病人都應該接受完整的足部照顧,甚至需要特殊的鞋子來平均分擔足部受力。

二、運動神經病變

    發生率比週邊感覺神經病變少,其會伴隨著運動傳導神經延遲、肌肉無力及萎縮。特色是受影響的神經所支配的肌肉突然出現無力,通常於68週後會改善。如果造成腦神經麻痺會出現眼瞼下垂及複視(第三對腦神經)、外斜視(第四對)、眼球無法轉至外側(第六對)、面神經麻痺(第七對),一般都是可以恢復的。雙側大腿肌肉急性疼痛及無力會造成漸進地耗損及體重減少,稱之為糖尿病肌萎縮症,常見於年紀較長的男性病人,於數個月後可以恢復。

三、自主神經病變

    自律神經病變造成的不適對於罹患糖尿病多年的病人是十分常見的困擾,但是容易被忽略。

1.胃麻痺

    病人會有噁心、嘔吐、飯後腹脹、胃食道逆流、吞嚥困難、便秘、大便失禁及反覆性腹瀉,尤其在夜晚。膽囊功能改變會促進結石的形成。飲食建議少量多餐且減少攝取油膩食物,可以同時給予促進胃排空藥物。

2.姿勢性低血壓

   適當壓力的襪子、床頭抬高及減緩坐起的速度均可以有效減輕症狀,有些病人需要額外給予礦物性皮質素。

3.糖尿病腹瀉及便秘

    小腸細菌過度滋生會加重糖尿病腹瀉,可以服用廣效性抗生素達到緩解,如果仍無法改善可以使用止瀉劑;纖維補充劑可以減緩腹瀉或便秘(因為通常是交替出現);對於嚴重便秘的病人使用滲透性緩瀉劑相當有效。

4.勃起障礙

糖尿病造成的勃起障礙是持續的,約5075%的男性病人深受其苦。Sildenafil是一種第五型磷酸二酯酶選擇性的抑制劑,可以促進勃起且延長時間。但是其會降低血壓,因此有心血管疾病者要小心使用,此藥會加強硝酸鹽藥物的降血壓作用,所以是禁忌。如果內科治療無效可以考慮外科手術。

5.膀胱無力

骨盆腔神經病變會出現尿失禁、大量餘尿及逆行性射精,可以使用似乙醯膽鹼製劑。

 

結語

    糖尿病神經病變是非常惱人的併發症且不易治療,更會導致殘障及失能,然而預防勝於治療,基本且有效的方法就是良好的血糖控制及每年一次神經學檢查。

 

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