胸痛?心痛?
所長•黃博昭 教授

 
  胸痛,對某些人來說,的確是冠狀動脈心臟病(冠心病)的警訊,不少病人因胸痛讓醫師得以診斷出冠心病而加以適當的治療。但是,某些病人雖有擾人的胸痛但卻不是心痛,也就是說這些人並沒有心臟方面的疾病。
胸痛,常會引起大眾的關心,因為有些胸痛的確是由高危險性、有致命風險的急性心肌梗塞、不穩定型心絞痛、主動脈剝離、肺栓塞或氣胸引起。分辨胸痛哪些是「危急的」、哪些是「不危急的」是醫師的職責。病友若能提供詳細的病情,醫師鑑別診斷上就會更加容易…


胸痛的原因
胸痛的原因很多,如表一所示。有心臟血管病引起的,有肺或胃腸疾病引起的,有肌肉、骨骼、神經病變引起的,也有心理、情緒壓力引起的。病友們須好好的把病情告訴醫師,醫師會根據病史、聽診、觸診、身體檢查及血液檢查等所見,加以鑑別診斷。常常須藉助心電圖、胸部X光及超音波等檢查,必要時須做運動式心電圖、核子心肌灌流、上消化道纖維鏡等檢查,有時也須藉助侵襲性心導管檢查,才能獲得正確的診斷。會產生胸痛的疾病中,較危急或較常見的描述如下:

急性心肌梗塞
急性心肌梗塞常肇因於冠狀動脈突然被栓塞,導致冠血流驟降所致。病人常有心窩處劇痛,可傳達至手臂、下顎、上腹部、頸部或背部。疼痛的時間比心絞痛久,往往超過20分鐘,常伴隨著盜汗、噁心、嘔吐、急燥不安、臉色蒼白,此時舌下含硝化甘油片無法解除。部份病人(特別是糖尿病人或老年人)可能沒有胸痛,僅有呼吸困難或肺水腫等症候,有時血壓會降低。
急性心肌梗塞之診斷,除上述症狀外,如同時有心電圖的變化或有心肌酶的異常上升,則心肌梗塞的診斷可以確定。冠狀動脈急性栓塞時,心電圖早期會出現ST節段上昇,T波倒置,大部份病人於發病後約8-12小時會有異常Q波。心肌壞死,會釋放某些心肌酶(如CK-MB,Troponin)於血中。心肌梗塞發作3-12小時後,血中CK-MB ,Troponin值會異常上昇。
急性心肌梗塞發病早期,極易出現心律不整,致命率很高。因此,有急性心肌梗塞之懷疑時,病人須即刻到大醫院診治,切勿延誤。

心絞痛
心絞痛主要由於心臟之冠狀動脈發生粥狀硬化或痙攣,造成血液供給不能滿足心肌氧氣之需求,產生心肌缺氧,病人胸口出現悶痛。典型症狀為於勞動時(如走路、提重物)、寒冷、情緒發作或大餐後,在前胸(胸骨下)有悶痛或壓迫感,持續數分鐘(一般小於20分鐘),可傳達至左手臂、下顎或上腹部(此時病人可能去看牙醫或腸胃科醫師)。休息或舌下含一粒硝化甘油片數分鐘(小於5-10分)胸悶會消失。有此種典型症狀的病人,診斷上較簡單,有此症狀時冠狀動脈阻塞之機率約80-90%。
不少病人,其心絞痛並不典型,舉如前胸部悶痛不一定與勞動有關,但舌下含硝化甘油片很快可解除。成年人有此非典型心絞痛症狀時冠狀動脈阻塞之機率約60%。
心絞痛病人,大約有1/3其靜態心電圖完全正常。24小時(霍特氏)心電圖記錄,如ST節段出現水平或斜垂狀下降d1 mm且持續1分鐘以上,可被認為有心肌缺氧。24小時心電圖對病人心絞痛及心律不整之診斷有幫助。
於診間作靜態心電圖來診斷心絞痛心肌缺氧之機率不高,因此心絞痛之診斷常須借助運動式心電圖檢查(圖1)。使病人在特殊電動儀(如履帶踏板,treadmill)上走動,以增加心臟負荷。病人如有心肌缺氧,則可於運動心電圖上顯現出來。利用踏板式運動試驗來診斷冠心病之準確度約60-80%。
核子心臟學檢查如運動式鉈-201心肌閃爍造影(圖2),對冠心病之診斷準確度更高,達80-95%。
心臟超音波很難看到整條冠狀動脈,不過,它可用來查看心室壁有無局部運動異常,也可測定左右心室功能。對胸痛是否起因於肥厚性心肌病之鑑別診斷有幫助。
心臟電子束掃描、核磁共振、電腦斷層掃描及鈣化積分,為較昂貴的檢查,也可用來評估冠心病,惟其診斷靈敏度遜於運動式鉈-201心肌閃爍造影。
冠狀動脈攝影術為診斷冠狀動脈有無阻塞之最正確方法(圖3)。病人經上述種種非侵襲性檢查懷疑有冠心病時,可做冠狀動脈攝影。病人病況較嚴重,須做冠狀動脈汽球擴張術時,也需做冠狀動脈攝影。本項檢查為侵襲性,檢查致死率約千分之一。
心絞痛病人之治療,首先要減少致病之各誘發因子,因此,須停止吸菸、控制高血壓、控制糖尿病、治療高脂血症、維持理想體重、調理生活方式、控制情緒以及適度運動等。
藥物療法有硝酸鹽、乙型交感神經感應器阻斷劑、鈣離子阻斷劑、抗血小板劑等。病況較嚴重時,可做冠狀動脈汽球擴張、支架置放術(致死率約百分之一)或外科手術,如內乳動脈吻合術或隱靜脈繞道術。
心絞痛病人如果胸痛發作次數增加,疼痛程度加重,每天含硝化甘油片的次數增多,稱為不穩定型心絞痛。此時,病人有可能惡化成急性心肌梗塞,因此,不穩定型心絞痛的病人須住院診療。

主動脈剝離
主動脈剝離的病人比冠心病少,不過,本病也有很高的致命風險,因此描述於下:
主動脈可因高血壓、囊胞性中層壞死等病變而使動脈內層發生裂痕、撕裂,再往下(有時會往上) 延伸剝離,形成一條假管腔,血塊淤積,壓迫周圍組織。這種病發作時,在前胸、後胸、背部等部位會有突發劇痛,有撕裂感,常伴有冷汗。大部分的病人有高血壓病史。
身體檢查,病人血壓可以很高(也可以很低),被血塊壓迫的那一側肢體的脈搏會減弱。如果剝離延伸到頸動脈,會出現半身不遂,有如腦中風。剝離延伸到主動脈瓣,會出現主動脈瓣閉鎖不全及心肌缺氧。胸部X光顯現主動脈影子變寬變粗。有些人的臨床症狀像急性心肌梗塞,不過,做心電圖檢查並無梗塞變化,血液中心肌酶也沒有上升,這些可與心肌梗塞區別。主動脈剝離可用心臟超音波、電腦斷層、核磁共振等檢查來正確診斷。
主動脈剝離的致命風險並不低於急性心肌梗塞,因此,有此種病之懷疑時,須即刻到大醫院檢查治療。

二尖瓣脫垂
二尖瓣是左心房與左心室之間的一個瓣膜。當心臟收縮時,二尖瓣會關閉,使左心室之血液流到主動脈大血管而不致回流到左心房。如果二尖瓣於心臟收縮時向左心房鼓出,則稱之為二尖瓣脫垂。
二尖瓣脫垂是一種常見的疾病,約佔一般人之3%–10﹪,常見於年輕人,女性較多。造成此病的原因很多,有來自遺傳,也有源自胸廓畸形(如凹胸)、脊椎側彎、結締組織病變(如馬凡氏症候群)、冠心病、心肌病等。這種病人可以沒有症狀。很多病人會有心悸、胸痛、心律不整,少數病人會出現呼吸困難等症狀。此病的胸痛和典型的心絞痛不一樣,胸痛之出現與運動缺氧無關,而與該病會產生心律不整或自主神經失調可能有關。
身體檢查:在胸前區可聽到心臟收縮期嗒聲(mid-systolic click ),有時也可聽到心雜音。心臟超音波檢查可看到二尖瓣(前小葉、後小葉或兩者)向左心房鼓出,於診斷上很有幫助。
一般言之,本病的預後是相當良好的,僅有少數病人日後會惡化成重度二尖瓣閉鎖不全或心衰竭。偶爾也有猝死的病例報告,可能與本病併發之心律不整有關。某些藥物如乙型阻斷劑有助益。本病像其他瓣膜性心臟病一樣,較易發生感染性心內膜炎,因此,拔牙或外科手術前,可給適當的抗生素,以預防感染性心內膜炎的發生。

氣胸
肺與胸壁之間有一狹小的空間,稱為肋膜腔,此肋膜腔由兩層胸膜包圍形成,外層(壁層肋膜)緊鄰胸壁,內層緊鄰肺部。正常人此肋膜腔含有很少的液體,作為肺-胸壁間之緩衝。當空氣進入此一腔室時,稱為氣胸。
氣胸的原因有(1)原因不明、突發的,(2)疾病併發的,(3)外傷引起等。原因不明、突發的氣胸稱為原發性氣胸,常見於健康、高瘦的年輕人,是由於肋膜下之小皰或囊腔破裂引起,吸煙者較易發生,癒後有一半的機率會復發。疾病併發的常見於慢性肺阻塞疾病,稱為繼發性氣胸。
氣胸會刺激壁層肋膜的神經,產生胸痛,此時的胸痛比較表淺、尖銳,吸氣時胸痛會加劇,與上述心絞痛時的胸痛不太一樣。氣胸的範圍較大時,會產生呼吸困難。聽診時有氣胸的地方,聽不到呼吸聲。
當氣胸較輕且病人症狀不明顯時,只需給予止痛藥及囑咐病人減少活動即可。如果氣胸範圍較大或病人原本有肺部疾病、肺功能較差,會出現明顯的呼吸困難,此時需以針筒或放置引流管抽出肋膜腔內之空氣,以免危及生命。

胃食道逆流症
胃食道逆流疾病是由於胃內的酸性物質逆流到食道引起的。這種病也常有胸痛,典型的症狀是胸骨下有灼熱感,由下往上爬的不舒服感,吃阿斯匹靈或刺激性食物會加劇,吃制酸的胃乳片症狀稍可改善,有時會有嘔酸水或吞嚥困難。有些人症狀不那麼典型,除胸痛外會有呼吸困難,此時的胸痛會和心絞痛容易混淆。
病人如有典型的心灼熱感和胃酸逆流病史,很容易就可診斷為胃食道逆流症。如有不典型的症狀時,可做上消化道內視鏡檢查,評估食道黏膜受損、糜爛程度,作為適當藥物治療的依據。
胃食道逆流的原因很多,與逆流物的酸鹼度、下食道擴約肌的鬆弛度、食道黏膜的保護能力等有關,吸菸與某些藥物(如theophylline等),會使下食道擴約肌放鬆,導致胃酸更容易逆流。
治療方面,大多數的病人可藉著生活型態的調整而緩解症狀,例如:不熬夜、不吸菸、不喝酒,少吃油炸,避免咖啡、碳酸飲料、薄荷、辛辣等刺激性食物。藥物治療上,胃乳片只可短暫的改善症狀。質子幫浦仰制劑的療效最佳,一天一次,8週後大部分的症狀可獲得解除。

緊張、焦慮引發之胸痛
過度緊張、不安、壓力也常引起胸痛。這些前胸悶痛常超過30分鐘,常與勞動(如走路、提重物)無關,而與情緒發作有關。不過,病人常常否認有情緒上的問題,這方面需要醫師仔細、有技巧的詢問。有些病人的胸痛會類似心絞痛,與運動有關。有時候,病人的心電圖會出現ST-T波變化(特別是病人有過度換氣呼吸時)。因此,像這樣的病人須靠運動式鉈-201心肌閃爍造影或冠狀動脈攝影才能與冠心病做辨別診斷。
西洋成語 ”scared to death”(嚇死)和”a broken heart”(心碎)的確是存在的。突然、過度的驚嚇有可能造成「嚇死」。某些人當遇到極度驚嚇或突然失去愛人的時候,可導致心臟病發作,出現胸痛、氣喘、肺積水、心衰竭等症狀。此時心導管檢查冠狀動脈常沒有阻塞,不過,左心室心尖部會有收縮不全,導致心臟功能不好。突然的情緒壓力可導致交感神經素大量的被釋放出來,使冠狀動脈暫時狹窄或痙攣,使心肌細胞暫時失去功能,而產生上述症狀。這樣的病人如不好好治療,當然會「嚇死」。一般言之,這些病人不像急性心肌梗塞那樣嚴重,只要好好的治療,恢復情況會較快、較好。失戀令人「心碎」,不過,只要撐過去,終將完全回復。

 

表一:胸痛的原因

一、    心血管病或心肌缺氧引起

*1.冠心病(急性心肌梗塞、不穩定型心絞痛)

2.冠心病(穩定型心絞痛)

3.瓣膜性心臟病(主動脈瓣狹窄、閉鎖不全)

4.肥厚性心肌病

5.二尖瓣脫垂

6.心律不整

7.心包膜炎

*8.主動脈剝離

*9.肺栓塞

10.重度高血壓

11.重度貧血

二、    源自肺疾病

 *1.氣胸

 *2.肺炎

  3.支氣管炎

  4.肋膜炎

  5.肺部腫瘤

  6.縱隔腔氣腫

三、    食道胃腸疾病引起

  1.胃食道逆流

  2.食道痙攣

  3.消化性潰瘍

四、    身心症引起

  1.緊張(情緒壓力)

  2.焦慮

五、    肌肉、骨骼、神經病變引起

 1.頸椎、胸椎退化性病變

  2.肋骨炎、神經根炎

  3.肋間肌肉抽筋

  4.帶狀疱疹(herpes zoster)

  5.胸壁腫瘤

六、乳房病變

註:有*記號者表示較危急、有致命風險的疾病

 

參考文獻

1.Braunwald, E(ed): Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th edition, Saunders, Philadelphia, PA, 2005.

2.Wittstein IS, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005; 352:539-548.

 


 

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