消炎止痛藥之腎臟疾病

腎臟科 許媺琇醫師

陳小姐68歲家庭主婦,有長期高血壓及停經症候群病史,平常有服用高血壓藥物治療。因全身酸痛曾自行至藥局買消炎止痛藥服用二週(ibruprofen 每天三次,每次一粒),五天後出現皮膚癢及輕度發燒。最近發現小便量減少,故至本診所求醫。經初步理學檢查發現心跳和血壓正常(HR 66/min,110/75mmHg),體温37.8C,兩側下肢輕微水腫。血液檢查為腎功能呈異常(BUN/Cr20mg/dl 1.5mg/dl),根據病歷記載病人三個月前腎功能正常(BUN/Cr: 11/0.8)。尿液檢查發現蛋白尿(2+)、尿液白血球數目偏高(50-100)及出現腎小管細胞;腎臟超音波結果為正常。

急性腎衰竭之鑑別診斷

急性腎衰竭之原因可分為三大類:腎前性、腎因性及腎後性,其中腎前性急性腎衰竭為三者中最常見。腎前性腎衰竭主要是腎臟血流不足所引起,原因包括體液不足、心臟輸出功能不足及腎血管調節異常。例如腸胃出血、嚴重脫水、利尿劑過量、急性胰臟炎等所引起的體液不足。心臟輸出功能太低,如心肌疾病、心律不整、心包膜積水。腎血管調節異常,如抗排斥藥物、血管收縮劑、高血鈣、抗生素。

腎因性急性腎衰竭主要是腎臟組織被破壞所引起,原因包括急性腎絲球疾病、急性腎小管壞死、急性間質性腎炎、腎血管阻塞。急性腎絲球腎炎可能是自體免疫疾、病毒感染或細菌感染造成,至於急性腎小管壞死的原因可能是過度腎臟缺氧、毒素或藥物(顯影劑、化療藥物、有機溶劑、抗生素)。腎血管阻塞的原因是腎動脈阻塞或腎靜脈阻塞。腎後性急性腎衰竭主要是泌尿道阻塞所引起,原因包括輸尿管阻塞(結石、腫瘤、纖維化)、膀胱阻塞(前列腺肥大、前列腺癌)、尿道阻塞(尿道狹窄)。對於上述各種原因所引起急性腎衰竭,可藉由尿液檢查即可簡單區分。一般而言,腎前性及腎後性急性腎衰竭,尿液檢查通常屬正常;腎因性急性腎衰竭,尿液檢查往往異常。

急性腎衰竭原因

1.腎前性引起(腎血流減少)

  體液不足:如腸胃出血、嚴重脫水、利尿劑過量、急性胰臟炎、

心臟輸出功能不足:如心肌疾病、心律不整、心包膜積水

腎血管調節異常:如抗排斥藥物、血管收縮劑、高血鈣、抗生素、消炎止痛藥

2.腎因性引起(腎臟組織傷害)

  急性腎絲球疾病:自體免疫疾、病毒感染或細菌感染造成、腎臟症候群

急性腎小管壞死:過度腎臟缺氧、毒素或藥物(顯影劑、化療藥物、有機溶劑、抗生素)

急性間質性腎炎:藥物過敏反應、病毒或細菌感染、腫瘤

腎血管阻塞:腎動脈阻塞或腎靜脈阻塞

3.腎後性引起(泌尿道阻塞)

  輸尿管阻塞:結石、腫瘤、纖維化

膀胱阻塞:前列腺肥大、前列腺癌

尿道阻塞:尿道狹窄

 

腎因性急性腎衰竭之診斷

急性腎衰竭之定義為腎功能急速惡化且經過治療後腎功能可能逐漸恢復正常,急性腎衰竭之常見臨床症狀包括尿量減少、血壓升高、下肢水腫等;另外,血液檢查發現腎功能異常,有時也可能出現電解質不平衡。另外,一般而言腎臟超音波有助於區分定病患之腎臟病變是急性或慢性,若腎臟超音波發現兩側腎臟萎縮,即表示屬於慢性腎臟病變,病患將來腎功能恢復有限。若腎臟超音波發現兩側腎臟大小及結構正常,則可能急性腎衰竭居多。

對於懐疑腎因性水腫的病患,可以進一步檢查尿液及血液檢查。如果是腎前性及腎後性急性腎衰竭,尿液檢查通常屬正常;腎因性急性腎衰竭,尿液檢查往往異常。尿液檢查若出現嚴重蛋白尿,應考慮可能是腎臟病症侯群,可進一步檢查血液中白蛋白及膽固醇以確定診斷。尿液若發現紅血球即血尿,則應懐疑急性腎絲球腎炎,若腎功能快速惡化者可能需要腎切片檢查;尿液若發現白血球,則可能是藥物或感染引起的間質性腎炎。尿液若發現糖份,應考慮糖尿病腎病變或腎小管病變。

間質性腎炎之原因

1.免疫引起(藥物之過度敏感反應或自體免疫疾病)

2.感染引起(細菌或病毒感染,如腎盂炎或巨細胞病毒)

3.自發性引起藥物造成急性間質腎炎

 

引發間質性腎炎之常見藥物

1.抗生素(penicillin/cephalosporin/sulfa drugs)

2.利尿劑(thiazide/furosemide)

3.消炎止痛藥(Nonsteroidal antiinflammatory drugs)

4.抗癲癇藥物(phenytoin/carbamazepine/phenobarbitol)

5.其他藥物(降尿酸藥如allopurinol/胃藥如cimetidine)

 

消炎止痛藥引起急性間質性腎炎之診斷

1.病史:曾服用消炎止痛藥

2.症狀:皮膚癢、發燒、小便量減少

3.身體檢查:水腫、紅疹、高血壓

4.尿液檢查:蛋白尿、白血球升高、嗜紅性白血球偏高

5.血液檢查:嗜紅性白血球偏高、腎功能異常、電解質異常

6.腎切片檢查:間質性腎炎

 

消炎止痛藥引起之急性間質性腎炎之治療     

1.首要治療是停止服用可能的消炎止痛藥

2.輕微腎功能異常病患:停藥即可、追踪尿量及腎功能

3.嚴重腎功能異常病患:可嘗試使用類固醇

4.需血液透析病患:可接受血液透析治療及使用高劑量類固醇。

 

根據病患過去病史及藥物記錄分析:病患三個月前腎功能正常,而最近出現腎功能異常,初步診斷為急性腎衰竭。至於病患急性腎衰竭的原因,根據尿液檢查異常結果,排除腎前性及腎後性急性腎衰竭,進一步懷疑腎因性急性腎衰竭。病患尿液中有白血球偏高即稱膿尿,可能是藥物或感染所造成急性間質性腎炎。根據過去病史,病患有高血壓,現服用阿司匹寧(aspirin)及利尿劑(hydrochlorothiazide)更年期後,現服用女性賀爾蒙(estrogen)。另外,病患有長期服用綜合維他命(multivitamin)習慣。最近二週,由於全身酸痛自行服用消炎止痛藥(ibruprofen)。病患有三種可能引起急性間質性腎炎的藥物包括阿司匹寧(aspirin)、利尿劑(hydrochlorothiazide)及消炎止痛藥(ibruprofen);其中以消炎止痛藥(ibruprofen)最為可能。因為阿司匹寧(aspirin)、利尿劑(hydrochlorothiazide)均巳服用多年均無異狀,而最近因服用消炎止痛藥(ibruprofen),服用五天後出現皮膚癢及輕度發燒,故診斷為消炎止痛藥引起急性間質性腎炎。對於消炎止痛藥引起急性間質性腎炎之治療:首要任務是停止服用可能的消炎止痛藥及根據病患腎功能惡化情度給予不同的治療。對於輕微腎功能異常病患:停藥即可、追踪尿量及腎功能;中度腎功能異常病患則可嘗試使用類固醇。如果嚴重腎功能惡化者,可考慮接受血液透析治療及使用高劑量類固醇。陳小姐屬於輕微腎功能異常病患,故停藥即可;另外每天追踪尿量及每週追蹤腎功能恢復情況。實際上,消炎止痛藥除了引起急性間質性腎炎外,也可能引發其他腎臟疾病。

消炎止痛藥引起腎臟疾病

1.急性腎衰竭(急性間質性腎炎、急性間質性腎炎伴隨腎臟症候群、腎血流不足)

2.體液和電解質異常

   水腫、高血壓

   低血鈉症、高血鉀症

3.慢性間質性腎炎

4.腎臟乳突細胞壞死

 

總結

消炎止痛藥引起之急性間質性腎炎的症狀包括曾服用消炎止痛藥、皮膚癢、發燒、小便量減少、水腫。診斷依賴尿液檢查(蛋白尿、白血球升高、嗜紅性白血球偏高)及血液檢查:嗜紅性白血球偏高、腎功能異常、電解質異常。治療根據腎臟功能異常程度:停藥、使用類固醇或血液透析。

     

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