遠東醫訊-什麼是腦中風?

 內科 溫瑩蓉醫師/李悌愷教授

    

內容

 

什麼是腦中風?

誰會腦中風呢?

栓塞性腦中風

如何知道已經中風了?

暫時性腦栓塞

如何預防腦中風?

出血性腦中風

個案報告

什麼是腦中風?

所謂栓塞性腦中風簡而言之就是腦部血流被阻斷了,腦部血流不足,造成腦神經的氧氣和營養不足。大腦在正常運作時需要用到全身25%的氧氣,因為血液循環中斷使得大腦的氧氣供應不足,造成腦部神經的受損或死亡,臨床上就表現出中風的現象。大部份的中風是因為腦部血流阻塞而引起部份腦神經的受損,使得患者失去部份身體的功能,例如手、腳無力或是無法言語;這些症狀可能是暫時的或是永久的。所以大腦需要豐富的血管來輸送這些氧氣,因此血液要源源不斷地供應才足以支撐大腦的運作。大腦有兩大血液循環系統:一是來自脖子前方兩側的總頸動脈,總頸動脈再分出內頸動脈進入大腦;另一個是來自脖子後方的脊椎動脈,左右兩側脊椎動脈會在顱底匯合成基底動脈進入腦幹。所以一旦這些腦部血液循環降低或中斷就有可能造成腦中風。

 

圖一:脖子前方兩側有總頸動脈(Common carotid artery),總頸動脈再分出內(Internal carotid artery)、外頸動脈(external carotid artery)進入大腦;脖子後方在脊椎骨兩側有脊椎動脈(vertebral artery),左右兩側脊椎動脈會在顱底匯合成基底動脈(basilar artery)進入腦幹。

 

圖二:在大腦底部有一個所有腦血管匯合的環狀血管叫威廉氏環(The Circle of Willis),內頸動脈在威廉氏環匯合後分成很多小血管供應了80% 的帶氧血到腦部。

 

腦中風分成栓塞性(Ischemic)和出血性(Hemorrhagic)腦中風,所謂栓塞性腦中風就是腦部血管受阻塞所造成的;出血性腦中風是指腦部血管破裂血液流到大腦內所造成的。中風後的結果或嚴重性端視腦中風在大腦的位置以及程度。中風後,腦神經細胞除了因供氧量不足造成損壞外,還有其他因素造成神經細胞進一步的破壞,詳細的機制目前仍不是很清楚,有下列幾種假說與想法:

1.當腦部血液供應不足時,促進性的胺基酸(excitatory amino acids),例如glutamate glycine會被釋放出來,這種促進性胺基酸一般是用來促進神經細胞的活動,但當它被過量釋放出來時可能會殺死神經細胞。因為這種促進性胺基酸會使得腦神經細胞膜上的某些通道打開,讓過多的鈣離子進入腦神經細胞,經過某些反應後產生有害物質破壞腦神經細胞。

2.有一種假說是關於一種修復小分子的酶叫PARP。當細胞受損時,這種酶會產生過 多,反而有可能導致腦神經細胞的死亡。

3.正常體內化學反應會產生自由基(free radicals),有人認為這些自由基也會造成腦神經細胞的破壞,尤其是脂肪過氧化物(lipid peroxides)的自由基。

 

栓塞性中風(Ischemic stroke

首先我們來看看栓塞性腦中風(Ischemic stroke),這是最常見的中風型式,大約佔了所有中風型式的80%,血管栓塞血流被阻斷造成組織缺氧。一般分成下列三種型式:

血栓型腦中風(Thrombotic stroke

栓子型腦中風(Embolic stroke

小洞型腦中風(Lacunar stroke

 

圖三:這是腦部的電腦斷層影像,箭頭指示出栓塞型腦中風(Thrombotic stroke)的位置。

 

血栓型腦中風(Thrombotic stroke)又稱為大血管型腦中風(Large-Artery Stroke),這種中風佔所有中風的60%,往往是因為腦部血管粥狀硬化(atherosclerosis)產生血栓(thrombus or blood clot)把血管堵住造成中風,這種血管粥狀硬化的變化過程是非常複雜與費時的,分述如下:。

1.首先血管壁逐漸變厚、變硬,最後血管管径變窄使得血流降低,也就是所謂的血管狹窄(stenosis)。

2.這些不正常狹窄的血管變得很脆弱容易受損傷,一旦受損壞時會在這些硬化位置啓動免疫系統的發炎反應,釋放出白血球,尤其是中性白血球(neutrophils)和噬菌細胞(macrophages);有人認為這種反應與中風有密切的關係。

3.噬菌細胞淸除外來的雜質後變成泡狀細胞(foamy cells),然後這些泡狀細胞會附著在血管的平滑肌細胞(smooth muscle cells)上,引起血管壁變厚。

4.因血管的這些傷害使得免疫系統啓動整個防疫機制,所以也會釋放出細胞激素(cytokines),用來吸引更多的白血球細胞,造成血流變慢。

5.除了上述的免疫系統的問題之外,下面所敍述的血管變化也會造成中風,血管內壁會產生氧化亞氮(nitric oxide)來維持血管彈性,當血管內壁受損後氧化亞氮產量減少,使得血管鈣化失去彈性。

6.此時的血管變得僵硬缺乏彈性而容易撕裂形成血栓。

7.血栓堵住了原來就狹窄的血管,使得部份腦部的氧氣供應不足而造成中風。

 

圖四:腦部血管粥狀硬化(atherosclerosis)產生血栓(thrombus or blood clot)把原來就狹窄的血管堵住,使得部份腦部的氧氣供應不足而造成中風。

 

栓子型腦中風(Embolic stroke),所謂栓子型腦中風是指鬆動的血栓隨著血管流動,最後塞到較遠端的血管。栓子型中風大約佔所有中風的1/4,其原因有下列情形:

1.大約有15%的栓子型中風的栓子,是來自心律不整的心房顫動(Atrial Fibrillation),這種心律不整是由於心房不正常快速顫抖,造成血液滯留在心房內產生血栓,當這血栓塴裂後就變成栓子,會隨心跳被打到腦部。

2.栓子也可能來自人造心辦膜所形成的血栓。

3.栓子也可能來自急性心肌梗塞或者來自心衰竭。

4.極少數的栓子是來自於血液內的脂肪微粒、癌細胞、或空氣小泡。

 

小洞型腦中風(Lacunar stroke),這種小洞栓塞是指小血管或微血管的栓塞型腦中風,在臨床上是以突發的動作遲緩、無力、感覺改變、口齒不清和情緒改變來表現,大約佔栓塞型中風的38%;但就東方人種而言,這種中風型式會更為普遍一些。它也可能是大型中風的前奏。

大約有10%38%的老人家在無意間作腦部斷層時被發現有許多小的腦梗塞,但這些患者在臨床上無明顯的中風症狀,就是所謂的無症狀腦梗塞(Silent Brain Infarctions)。在2002年的研究發現有無症狀腦梗塞的人比沒有無症狀腦梗塞的人更容易中風,大約有一倍以上的機率;同時無症狀腦梗塞也是造成失智的主因之一。在臨床上要小心求證看看是否有逐步或逐漸動作遲緩、記憶減退以及情緒改變的現象;同時有抽煙、高血壓和糖尿病的病患是屬於無症狀腦梗塞的高危險群患者。

 

暫時性腦栓塞(Transient Ischemic Attacks, TIAs

暫時性腦栓塞是指小型的栓塞型中風,往往由來自硬化斑的小血栓子暫時卡在腦部血管內,然後這些小栓子很快地磞解掉。臨床上大部份的症狀在一個小時之內恢復,所有症狀在一天之內都會完全緩解。

暫時性腦栓塞往往被視為中風的前奏,如同心絞痛(angina)是心肌梗塞的警訊一般;因為冠狀動脈疾病和中風的病因都是來自血管粥狀硬化,所以暫時性腦栓塞也可視為心肌梗塞的前奏。有人認為暫時性腦栓塞是中風的一小部份,只因為腦部的供血很快的恢復,所以臨床上沒有留下任何症狀,不過有些暫時性腦栓塞的患者還是會認為身體有點不適。研究顯示大約有5%的暫時性腦栓塞患者,在未來的一個月內會發生真正的中風;如果沒有適當的預防的話,有1/3的患者在五年內會有真正的中風。

 

出血性腦中風(Hemorrhagic Stroke

大於15%的腦中風是屬於顱內出血。在正常腦內有腦血障礙(blood-brain barrier)防止腦神經細胞與血液直接接觸,所以出血性腦中風的腦血障礙勢必已被破壞,腦神經細胞與血液直接接觸造成腦神經細胞的破壞。

出血性腦中風可依出血的位置以及原因加以區分如下:

1.腦出血(parenchymal hemoorhage stroke),這種中風是發生在腦內,約佔所有中風的10%,大部份是由於高血壓所造成的;因為已粥狀硬化的血管壁,承受不了過高壓力而破裂。

 

圖五:腦出血(parenchymal hemoorhage stroke),已粥狀硬化的血管壁,承受不了過高的血壓而破裂。

 

2.腦膜下出血(Subarachnoid hemorrhagic strokes),這種顱內出血約佔所有中風的5%。大腦表面的血管破裂,造成血液流入大腦與頭骨間的腦膜內。這種顱內出血往往來自於血管瘤破裂。

3.動靜脈畸形(Arteriovenous malformation, AVM)或動靜脈廔管(Arteriovenous fistula, AVF),是指動脈和靜脈不正常的交通,造成靜脈壓力增加而容易破裂,一旦破裂就引起出血性腦中風。

 

誰會腦中風呢?

答案是任何人都會中風,包括了小孩和嬰兒,只是老人家中風的機率比較高。任何有高血壓、糖尿病和心血管疾病的人都會增加中風的的機率,同時研究發現抽煙也會增加中風的機率。所以會不會腦中風要端視年齡、高血壓、糖尿病和心血管疾病的有無,因此高血壓、糖尿病和心血管疾病被視為腦中風的危險因子;擁有愈多下列危險因子,而且也沒有好好控制這些危險因子者中風的機率愈大;相對地瞭解下列危險因子,加以控制就可以降低中風的機率。以下是腦中風的危險因子:

  • 血管粥狀硬化。

  • 没有控制糖尿病。

  • 血壓高。

  • 高膽固醇或高血脂。

  • 抽煙。

  • 暫時性腦栓塞(TIA)的過去病史。

  • 心臟病。

  • 頸動脈血管病變。

 

如何知道已經中風了?

中風往往來得突然而且主要以身體半側症狀為主。如果有下列症狀時就要立刻求診,愈早求診愈能預防永久的受損。

  • 不明原因突發性的嚴重頭痛,尤其伴隨著頸部僵硬或失去知覺的頭痛。

  • 突然失明、複視、喪失一眼或一邊的視力。

  • 突然不會說話、講話困難,比如言語不淸,講話大舌頭,語無倫次無法說出正確的字,或無法瞭解別人的言語。

  • 突然半邊臉、一隻手、或一隻腳無力。

  • 突然半邊臉(包括嘴唇和舌頭)、一隻手、或一隻腳麻。

  • 手腳或走路遲鈍

另一種中風的警訊就是上述的暫時性腦栓塞(TIA, transient ischemic attack),暫時性腦栓塞所造成的症狀可能只有幾分鐘而已,但千萬不可忽視,因為有暫時性腦栓塞的患者在日後發生腦中風的機率比一般人高很多,所以如果懷疑有暫時性的腦栓塞時一定要即刻與醫師聯絡。

假如已經腦中風或是發生暫時性腦栓塞,又要如何處理呢?就要立即叫救護車或緊急就醫,即使在這過程中症狀已慢慢緩解。目前有一些治療方法可在黃金時間內(一般是36小時之內)緩解某些形式的腦中風;除此之外,患者就醫後還需要視病情需要,時時監測血壓,抽血檢驗,或作腦部斷層檢查,服藥治療以及預防腦中風的併發症。

 

如何預防腦中風?

與醫師討論出可能的危險因子,以及如何降低這些危險因子。並且要好好的注意下列事項:

  • 如果有高血壓,就要遵循醫師的建議好好控制血壓。

  • 避免太鹹或高膽固醇、高脂肪的食物,以降低血脂肪和血壓。

  • 如果有糖尿病,就要好好控制糖尿病。

  • 不可以飲酒過多。

  • 戒煙。

 

規則追蹤以及發現腦中風危險因子,與家人和朋友討論和注意上述事項;配合醫師指示是否要服用低劑量的阿司匹靈(Aspirin)以降低中風或暫時性的腦栓塞的危險因子,因為阿司匹靈可以預防血管阻塞和血栓的形成。

 

個案報告

以下簡要地報告三個在本診所治療追蹤的個案:個案一,是一位六十多歲男性高血壓患者,固定在本診所追蹤血壓。他發現在一個月內發生了數次右手短暫無力無法寫字。經本診所神經內科檢查診斷為上述的暫時性腦栓塞,於是積極藥物治療後不再發生右手暫時無力的現象;腦部影像的追蹤仍然顯示出一個很小的腦栓塞在左大腦內。所以暫時性腦栓塞是腦中風的警訊,必須要迅速診斷與治療,以預防較大的中風。

個案二,是一位五十多歲女性退休教師,她一向身體健康没有高血壓以及糖尿病。在近半年當中她飽受間歇性耳鳴的困擾,看過無數次其他中小型醫院毫無進展。後來經朋友介紹來本診所求診,神經內科問診檢視後懐疑是動靜脈畸形所造成的,安排頸動脈超音波檢發現確定為動靜脈廔管。進一步安排教學醫院的血管攝影和腦部磁振攝影,發現在腦幹旁有一個很大遍的動靜脈廔管,若不處理,日後恐有腦幹出血中風的危險。後來總共用了近十六個栓塞環才把大部份的動靜脈廔管塞住。

個案三,有一位八十多歲的老先生,主述好多個月來兩腳逐漸無力走路不穩,動作緩慢以及記憶力不好,不過兩手大致上還不錯。這位老先生有好幾年高血壓和糖尿病的過去病史。經神經內科檢查診斷為多發性或無症狀小洞中風,作了腦部磁振攝影也顯示出大腦內有許多小點狀的小栓塞,雖然如此老先生沒有明顯的中風過去病史。這些小栓塞累積多了就開始影響老先生的動作、行走和記憶。

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