糖尿病與尿毒症

遠東聯合門診

腎臟科  張宏偉  醫師

二十年前,糖尿病引起的腎病變被認為是一個良性的病程,並不會使腎功能喪失的速度較一般正常的老化為快,然而今日糖尿病已穩居引起尿毒症的原因之首。糖尿病誘發之尿毒症患者較其他非糖尿病之尿毒症之患者不僅需要較多的醫療資源,其接受透析治療時之狀況亦差,死亡率也較高。腎臟科醫師經常也需要面對尿毒症以外許多糖尿病相關之併發症。

影響糖尿病患者罹患尿毒症的因素

在談到疾病的治療之前,往往必需先瞭解疾病的病程、生理機轉。以多數尿毒症患者罹患之第二型糖尿病為例:它主要原因是組織對胰島素的反應不佳,為了代償此基本代謝問題,早期即有高胰島素血症,到了晚期胰島素細胞分泌的胰島素量已無法代償胰島素抗性,於是血糖開始上升、脂肪水解釋出脂肪酸同時發生許多代謝異常。胰島素抗性的發生有遺傳性的因子,同時也受到環境因子的影響,多數患者為多基因遺傳的糖尿病。糖尿病患者不一定會罹患糖尿病腎病變,過去的統計顯示:約有四分之一的患者會罹患糖尿病腎病變,但隨一般醫療照顧的進步與平均壽命的延長,最近的資料顯示可能有四成以上的糖尿病患者未來將會罹患糖尿病腎病變。為何有些人會罹患尿毒症有些人卻不會呢?這也是同樣受到遺傳及環境因子決定:家族中有腎病變的人同樣也容易發生腎病變,糖尿病的病程越久,發生尿毒症的機會也越大,亦即影響糖尿病病程之環境因子也與腎病之發生有關,如飲食、肥胖控制及運動等,血糖、血壓、血脂的控制也顯著影響糖尿病尿毒症的發生,如何使用適當的藥物治療就格外重要。

糖尿病腎病變的診斷

糖尿病腎病變的診斷前提是患者必需有糖尿病。最近美國糖尿病醫學會針對診斷第二型糖尿病的建議乃是飯前血糖值大於126mg/dl,檢驗二次以上,在不同一天的檢驗皆是如此,或是一日之中有血糖值大於200mg/dl,亦可診斷為糖尿病。然而世界衛生組織仍是以口服葡萄糖耐受性測驗作為診斷糖尿病的依據,服用75公克糖後二小時的血糖如大於200mg/dl即可診斷為糖尿病。

糖尿病引起的腎臟結構變化於臨床上經常是以尿中白蛋白增加表現、臨床上糖尿病腎病變就依尿中白蛋白作為糖尿病腎病變的証據。蛋白尿指每日尿中白蛋白流失超過30毫克,由於每日白蛋白的分泌量變異可達到30%,故微蛋白尿的認定必需於三次獨立檢驗的樣本之中有二次以上達到30毫克以上才算,並且得先排除其他會造成微蛋白尿的原因如發燒、劇烈運動後、泌尿道感染、控制不良的高血壓、控制不良的之高血糖以及鬱血性心衰竭等。微蛋白尿的出現是腎病變存在的証據,但卻無法用以預測未來腎功能的變化。此外,微蛋白尿的出現也大幅增加糖尿病患者罹患心血管疾病的危險性。

糖尿病腎病變的臨床表現及分期

由於第二糖尿病的發生時間不易得知,目前對於糖尿病腎病變的分期均是基於第一型糖尿病的研究。雖然許多人認為二者之病理及臨床特徵相似,但仍有些許差異;如多數第二型糖尿病患較早發生高血壓,他們罹患高血壓甚至可能早於其糖尿病的發生;此外他們可能在被診斷有糖尿病時即發現有微蛋白尿或明顯蛋白尿。糖尿病腎病變的分期如下:

第一期時腎臟肥大,臨床上腎絲球過濾率上升,此時尿中白蛋白的流失並未增加。然而如前所述,約有10%第二型糖尿病患者於糖尿病診斷時即有微蛋白尿,且5060%患者已有高血壓;事實上多數第二型糖尿病患者並未能觀察到此一時期腎絲球過濾率上升的變化。

第二期是以微蛋白尿的出現分界,亦即一般臨床上能診斷糖尿病腎病變的開始。於第一型糖尿病患者此時期約在糖尿病發生後七到十三年之間,血壓有3040%逐漸增加,腎絲球過濾率降至正常範圍;相對於第一型,第二型糖尿病患者於此時期則已有80%罹患高血壓。

第三期是明顯蛋白尿,每日尿中白蛋白流失達300毫克以上,腎絲球過濾率下降,腎功能指數開始上升,多數患者已有高血壓,達此時期也暗示著未來患者的腎功能將日漸變化,終至尿毒症引發生。病患於此時期亦常有其他微小血管病變如糖尿病視網膜病變的發生。

第四期是指末期腎病變亦即尿毒症,此時也常有許多糖尿病引起之併發症如神經病變、視網膜病變以及心血管疾病。糖尿病的視網膜病變對其腎病變亦有高度的預測價值。

糖尿病腎病變的危險因子

對於糖尿病患者而言,會增加未來腎臟傷害的危險因子有許多,它們可被分為幾類:糖尿病相關的危險因子,如罹患糖尿病的時間有多久、病患的年齡、高血壓、蛋白尿、血糖控制不良以及組織缺氧等;遺傳相關的危險因子包括家族或甚至種族的腎病史、家族有白蛋白尿症、家族有高血壓併有心血管疾病以及家族有特定血管張力素轉化酶多型性與高血壓等;其他的危險因子包括血脂肪異常、過度肥胖以及抽煙等。這些危險因子不僅增加糖尿病腎病變的發生,它們也是影響糖尿病腎病變的進程。

如何避免糖尿病引起之尿毒症

由於尿病腎病變的患者有相當多的併發且較其他腎病患者有較高的死亡率,因此,不管是早期或晚期的糖尿病腎病變,完整而周延的照護與治療皆是必需的。預防糖尿病腎病發展至尿毒的重點依腎病的病程有不同,初級預防是針對臨床或生化檢查上未有腎臟損傷的患者,重點為嚴格的血糖控制,並維持血壓小於130/85 mmHg,血管張力素轉化脢的抑制劑以及血管張力素受器之拮抗劑為首選之高血壓用藥。次級預防在避免或延緩由微蛋白尿期發展到明顯蛋白尿期,此時期血壓控制甚至較血糖更為重要,最近的建議舒張壓控制在80mmHg以下。對於年輕患者或每日蛋白尿流失一克以上者,血壓控制目標更要低於125/75mmHg。三級預防目的則延緩腎病變進展至尿毒症的速度,除適當的血壓控制之外,低蛋白飲食、控制血脂異常以及維持血糖正常皆有幫助。因此能,瞭解疾病並長期與您的醫師配合相信必能大幅減少您罹患糖尿病腎病變的機會,或減少其發展至尿毒症的危險,期待我們大家一起努力。