淺談鼻部創傷

耳鼻喉科主治醫師 陳佳弘醫師

 

 

鼻子是一個人臉上最明顯突出的部分,在古代面相學有所謂「問富在鼻」,即認為鼻子是富貴的象徵。而今受到西風東漸影響,高挺的鼻子也成為審美的標準。因此,鼻整形的風潮仍是方興未艾。反之,若鼻子受到無端的創傷而造成鼻子的傷害,可能導致相關的結構變形,不僅影響一個人的自尊,對社交也有嚴重的妨礙;此外,伴隨著功能性的傷害,會造成鼻子睹塞而呼吸不順或鼻子嗅覺減弱,也平添生活上的不便。因此以下將簡單介紹鼻部創傷及處置。

       

鼻子由鼻骨和數塊軟骨、及覆於其上的軟組織所組成。它是空氣進入呼吸道的第一道關卡,具有過濾空氣的作用,同時也可以溫暖和濕潤空氣。由於鼻子是顏面中最突出的部分,鼻骨是顏面骨之中最常發生骨折的部位。鼻骨骨折雖然不見得會構成生命的威脅,但卻可能導致外觀或功能上的畸形。鼻子的骨折因所受外力的種類和方向而有程度不同的傷害,可能影響的範圍包括鼻中膈軟骨,或環繞眼眶周圍的鼻骨、上顎骨、淚骨和額骨等。鼻子的創傷或骨折也可能造成鼻內的黏膜損傷,嚴重的創傷可能導致鼻道阻塞、分泌物增加或嗅覺變差等等。而小孩子的鼻子軟骨成分較多,韌性較好,對外力導致的創傷比成人更具耐受性。

 

鼻部創傷可以分成機械性或化學性兩類,常見的原因包括有外力造成骨折或脫位、異物或手指頭摳破、刺激性化學藥劑、燒傷、或醫師在檢查或執行外科治療時併發的醫原性傷害。其中,多數的傷害來自於車禍、鬥毆、職業相關事故、運動傷害或休閒活動所造成。兒童則以跌倒撞到鼻子最為常見。新生兒出生時也可能發生鼻部的創傷。而曾經接受過鼻成形手術或整容手術,再次發生鼻部創傷的案例也持續增加中。通常鼻子在劇烈的撞擊之後,常會產生鼻骨骨折,在外觀上看起來可能只是輕微變形、扭屈偏轉向一側或一側塌陷;其他主要的症狀則有疼痛、腫脹、呼吸堵塞、流鼻血、皮膚瘀癍、觸摸時有碎裂骨頭彼此互相摩擦的產生爆裂聲、和鼻中膈血腫、鼻黏膜分泌物增加或繼發的鼻前庭狹窄或鼻道變窄。

 

除了骨折之外,吸入化學物質也可能造成鼻部創傷。這些通常是因為反覆吸入毒性物質,它們不但會刺激鼻道,也會對下呼吸道和肺的造成損傷。其中刺激性的氣體可能經由直接接觸和化學反應的進行,產生及釋放自由基,造成鼻黏膜的破壞。刺激性化學物質的傷害,最初的症狀可能只有輕微流鼻水、疼痛,或合併鼻塞;某些特殊的化學性刺激劑則可能導致鼻黏膜的燒灼感。同時也可能導致眼睛紅腫、咳嗽、打噴嚏、鼻子發癢和嗅覺及味覺的減退。一些在居家和工作場所可能常遇到的化學性刺激劑,如清潔溶劑或粉末、氨、漂白劑、金屬溶劑、臭氧、二氧化硫、油漆稀釋劑、砷、鉻酸、銅塵土和薄霧,甚至是環境中的二手煙,均可能造成鼻子不適。然而,對這些化學製劑品的暴露的結果,隨個體差異而有不同,不僅僅是刺激劑濃度的因素;因為即使相似的暴露量,每個人的反應也有不同。

 

在診斷上,鼻骨骨折通常根據鼻創傷的病史詢問和臨床表現即可診斷。流鼻血或許不一定存在。醫生通常仍會做例行鼻內理學檢查,以排除鼻中膈血腫的可能,因其可能導致鼻中膈軟骨組織缺血壞死的嚴重後果。另外醫生也會仔細檢查鼻子是否疼痛、穩定性及不正常的可動性、或前述的爆裂聲等等。雖然通常X光的檢查不一定需要,但伴有厲害的多發性的顏面骨骨折時,甚至必須做電腦斷層掃瞄。醫師會察看是否有合併其他傷害,例如傷害眼眶時可能會造成眼睛周圍瘀血、溢淚或複視等。另外,有時也會有齒槽骨骨折或腦脊髓液溢漏的情形;其中,腦脊髓液溢漏代表可能合併有篩狀骨骨折的更厲害傷害。有時為求慎重,醫師會請病友出示在傷害之前的照片,以確定變形及傷害的程度;並且同時拍照存證,以備提供傷害後續可能的訴訟之用。而在診斷化學製劑傷害時,病友暴露於潛在地毒性化學製品的病史應詳細確認。此外,病友應主動提供他所暴露的化學製品相關資訊與類型。如果傷害發生在工作場所,應取得有列出成分標示的物質安全資料表,甚至必須獲得病友工作區域的空氣以供測量。並且根據症狀的描述,在非工作日時症狀改善,返回到工作崗位時症狀回復,則幾乎可以確定病症是與工作相關。其次,由醫師做鼻內理學檢查,確定化學傷害的程度。若懷疑下呼吸道亦遭化學傷害時,可安排胸部X光檢查或肺功能檢查。

 

鼻骨骨折治療的目標,首要恢復鼻子功能並能重建鼻子的外觀,理想的治療最好是在傷害發生後第一至三個小時之間進行。如果不能,鼻骨骨折的處理也應該儘可能在37天之內完成。時間是處理鼻骨骨折最重要的決定因素,因為延遲治療超過710天以上,可能已有相當程度的骨頭癒合,此時可能需要進一步手術,例如包括鼻成形術的治療。而治療的選擇也取決於傷害的程度。一般的復位手術可以在局部或全身麻醉之下進行。閉鎖性的復位不需要做皮膚的切開,這類復位手術適合單側或雙側的鼻骨骨折,且鼻中膈的骨折不明顯時。如果閉鎖性治療後,外觀仍有變形存在時,之後或許需要加做開放性復位手術。開放性復位手術在皮膚切開之後,會將移位的骨頭挪回到原來的位置,適用在較複雜的鼻骨骨折,如鼻骨和鼻中膈之間的脫位;另外,開放性復位手術亦適合鼻中膈血腫或皮膚穿孔的開放性骨折。如果有鼻中膈血腫存在時,應及時將其引流並填塞,以防止後續的可能的血液儲積,造成軟骨壞死。至於手術後續的治療是必要的,病友應繼續服用抗生素,以預防包括感染、腦脊髓液溢漏、疤痕組織累積和鼻樑明顯塌下的馬鞍鼻等可能出現的併發症。而治療化學刺激性吸入創傷,最簡單的是離開污染的區域或減少的曝露時間;其他的措施包括使用生理食鹽水洗鼻或局部類固醇噴劑。若急性的傷害包括下呼吸道時,也需要適時給予氧氣或支持治療。

 

一般而言,多數鼻部創傷的患者經適當的治療下均能恢復。只要耐心遵照醫矚,依規定按時服用抗生素,與醫師配合持續追蹤治療,預後一般均不錯。另外,雖然多數鼻部創傷案件是在無法預知的疏忽下而發生,但仍有一些可防止傷害的措施可供參考:如從事劇烈的體育活動時應該佩帶防護器具;雇員應該警覺到在工作場所中刺激性的化學製品,並且應採取避適當的措施避免曝露;如果已經有職業相關傷害發生時,後續的預防及保護措施更是防止類似事件發生的必要作為。一旦病友有鼻骨骨折的可能時,應該儘快就醫尋求及時治療,以避免造成無法自然復原的變形而需接受更麻煩的復位手術。