漫談皮膚外科手術

皮膚科   許郡安

要做好外科手術,首先必須充分了解手術部位之構造,醫學上稱為解剖學。因此,成功的皮膚手術,必先了解皮膚的構造。皮膚為人體最大器官,其主要功能是保護人體阻擋外界侵害,如細菌感染等,以及防止體液流失並保持體溫。解剖學上,皮膚由外表至內層可分為表皮、真皮及皮下組織三層。

 

表皮:

    表皮在皮膚最外層,主司保護功能,舉凡保護皮膚不受有害物質包括化學物質、化學氣體、有害光線及為生物細菌等的侵害,以及保護人體水分及體液不被蒸發及散失的功能。表皮的保濕功能及細胞之正常代謝,可使皮膚維持光滑亮麗。

 

  表皮是一層具有自我更新(renewable) 的能力的保護屏障。雖然只有大約0.1~0.2mm的厚度(大約一張紙的厚度),卻可以再細分成五層,從外到內是角質層(stratum corneum),透明層(stratum lucidum),顆粒層(stratum granulosum),有棘層(stratum spinosum) 及基底層(stratum basale)等五層。除了角質層的細胞是無細胞核的死細胞以外,其他三層的細胞都是活的細胞,透明層則只存在手掌與腳掌。因此,也有將表皮分成四層的說法。

 

角質層的老廢死細胞與外界附著於皮膚上之灰塵,即是我們沐浴時,由皮膚上洗掉的污垢,但角質層卻具有些微的防曬功能,因為一些皮膚手術或處理方式均會破壞角質層,這也是為何經磨皮手術或塗去斑藥膏或經雷射治療後,要儘可能避免陽光照射,必須加強防曬的原因。表皮的五層細胞中,以基底層最為重要,又稱為發生層,是表皮的母細胞,因此表皮各層細胞皆由基底層之基底細胞演變成長而來,猶如人類自出生經少年期、青年期及老年期乃至死亡一般,所以,只要有基底層細胞,就有表皮。而表皮如前述,其厚度之薄,極易因受傷而遭破壞,但上蒼為延續人類之生存,即藉由毛囊把基底層延伸至真皮層,因毛囊四周都是基底細胞,這也就是當我們受到外傷如擦傷,經適當處理,可以恢復正常表皮的來由。基底層是表皮最底層的一層細胞,約每隔10到13個基底細胞穿插一個黑色素細胞,其功能為分泌黑色素至有棘層之棘細胞。當皮膚受陽光照射,黑色素細胞就分泌更多的黑色素,以保護皮內組織避免受到陽光中的紫外線傷害,臨床上即呈現黑斑或肝斑的症狀。

 

真皮:

  真皮層則在皮膚的第二層,是構成皮膚的主要部份,主司支撐表皮及以各種纖維交織成一支撐網,容納有血管、淋巴管、神經、皮脂腺、汗腺及毛囊等進行各種生理功能。

  真皮層是掌管皮膚觸感之重要部位。舉凡皮膚柔軟度,彈性與張力都和真皮層有關。而真皮層也是血管、淋巴管、神經、皮脂腺、汗腺和毛囊的所在。血管供應皮膚營養的來源,淋巴管是代謝生理反應的廢水廢氣排泄之重要組織。神經則是所有知覺感覺的來源。所有觸覺興奮樂趣都是來自真皮層的神經刺激。而皮脂腺與汗腺則是表皮及毛髮的保溼潤滑之重要來源,因此,真皮層可說是皮膚主要生命及生理功能之所在。真皮的結構是由堅韌、支撐性的纖維組織與彈力組織形成的結締組織網。主由膠原纖維,彈力纖維和存在纖維之間的膠質糖氨基酸蛋白(glycan),鹽和水所組成。交織於膠原纖維之間的是彈力纖維,它可使皮膚具有彈性。這一點對皮膚外科手術來說極為重要,由彈力纖維的特性可以解釋,為何當人的皮膚被利刃劃開時,傷口成魚嘴形而非如紙張被割開時仍維持一條細縫。因彈力纖維一直拉扯,真皮被劃開時,未被割斷的彈力纖維仍然呈現拉扯狀態, 因此傷口便成為魚嘴的形狀了。

 

   以上真皮層的重要組成成份都是由真皮裡的纖維母細胞所合成,

因此,纖維母細胞(fibroblasts)若是因老化而失去合成膠原纖維的功能時,則皮膚將萎縮而產生皺紋,並失去其柔軟與彈性。

 

皮下組織:

皮膚的最裡層稱為皮下組織(subcutaneous tissue),主要由脂肪細胞所形成,主司熱阻隔,吸收震動以及提供能量之來源,可接受脂肪的形成及脂肪儲存的功能。也是脂肪代謝的主要地方。

 

皮膚構造的知識在臨床上的應用

 

(一) 皮膚移植(skin graft):簡稱植皮。

當皮膚因外傷或腫瘤的切除造成大範圍的皮膚部位缺損時,很多人都知道需要植皮,以促使皮膚的缺損部位早日痊癒。我們通常自大腿取一片皮,當然身體任何部位的皮膚接可取用,如頭皮、軀幹、手臂等,醫學上稱為裂層皮膚移植片(split skin graft)。當從大腿上取一片裂層皮膚移植片覆蓋至患部(即皮膚有缺損的部位),那麼大腿上取皮後之傷口該怎麼辦?如前述,皮膚表皮的形成主要依賴表皮最底層之基底細胞,而基底細胞不僅在表皮最底層,它還靠毛囊延伸至真皮層。而所謂裂層皮膚移植片,從皮膚的縱側面看,它包括表皮及部分真皮,我們以特殊手術刀,醫學上稱為漢比刀(humby knife),削下的一片皮。削皮後的傷口,仍有部分真皮,因而有部分毛囊存在,從皮膚構造中得知,毛囊四周都是基底細胞,削皮後之傷口即仰賴這些細胞繁殖、成長並形成新表皮而痊癒,而覆蓋於患部之裂層皮膚移植片亦附著於患部後痊癒。

 

(二) 燒燙傷(scald and burn)

當皮膚接觸到高溫的物質時,即造成燙傷。依皮膚受傷的深淺,燒燙傷通常分為三度,一度係指傷害至表皮及部份淺層之真皮,臨床上皮膚呈現紅腫及疼痛,二度係指傷害至表皮及中層真皮,臨床呈現大小水泡,而三度燒燙傷則是表皮及全部真皮均受傷害。一度燒燙傷及二度燒燙傷雖因高溫把表皮破壞,但仍遺留有部份真皮層,而真皮層內的毛囊四周之基底層細胞就繁殖成新表皮,無須植皮。至於三度燒燙傷因真皮全數遭破壞,就沒有基底層細胞形成新表皮,此時則須藉由皮膚移植術,自沒有受燒燙傷的部位取皮修補。

 

(三) 磨皮術(dermabrasion),俗稱換膚

磨皮術即以化學物質、磨皮器械或時下最流行的雷射光,將皮膚表層破壞,但破壞之深度(厚度)絕不能將整層的真皮層完全破壞,否則喪失真皮層內的毛囊基底層細胞,即無法形成新表皮,造成疤痕。由此可見,充分了解皮膚在解剖學上的構造,即可充分應用於皮表受傷的手術或處理方式,且可知皮膚移植、燒燙傷、磨皮術是同一件事,並非互不相關。

(四) 皮膚腫瘤切除術

此處指腫瘤切除後可直接縫合,亦即腫瘤不能太大,若太大不能縫合,則須皮膚移植。

皮膚腫瘤切除後,病友最關心的莫過於是否會留下疤痕。其實任何外傷(手術亦是一種外傷),只要傷害至真皮層,皆會留下疤痕,但並非所有的疤痕都會留下難看的痕跡。以下幾個原則可讓疤痕之痕跡不顯著。

1.    皮膚紋路或皺紋(wrinkle)

皮膚皆有一定的紋路,紋路就是皮膚下方肌肉收縮所形成而與肌肉收縮方向垂直。因此皮膚腫瘤之切除刀痕必須儘可能與皮膚紋路一致。

2.    真皮層的縫合是皮膚縫合而欲達到不顯著疤痕(unsightly scar)的最重要一針。皮膚因外傷而裂開,真皮層內的纖維母細胞即開始繁殖而形成疤痕,因此,為減少疤痕產生,則需外科手術的縫合,縫合後,真皮層的結締組織約需四個月至半年的時間才能完全融合,但皮膚縫合後,為減少蜈蚣狀疤痕形成,需在5至10天拆除縫線,此時真皮的結締組織尚未完全融合,如前述,真皮內之彈力纖維一直都在收縮拉扯,縫合線拆除後,真皮層因裂傷所導致的空隙雖經縫合,卻又因彈力纖維的拉扯開始慢慢裂開而形成疤痕,為防止縫合線拆除後引發真皮接合處的裂開,在真皮層必須縫合一針,爾後再縫合表皮層的皮膚。如此縫合後的皮膚裂痕所形成的疤痕則較不顯著,因真皮層縫合的那一針剛好平衡了彈力纖維的拉扯。

以上說明皮膚外科,為達到美觀,了解皮膚構造即可達成完美的皮膚手術及完善的傷口處置。