※ 表格下載:門診就醫相關資料申請 書<PDF>
※ 申請各項文件資料,請詳閱以下說明:
◎申請病歷相關資料影本
病歷相關資料申請人須準備之證件
1.病人本人:本人身分證或護照(外籍人士)。
2.病人委託受委託人為申請:
(1)病人本人身分證。
(2)受委託人身分證。
(3)檢具病人載明委託意旨及範圍之委託同意書。
3.病人為未成年者,由法定代理人代為申請:
(1)病人身分證或戶口名簿(未領有身分證之未成年者)。
(2)法定代理人身分證。
(3)法定代理人與病人關係之證明文件(如戶口名簿或現戶之戶籍謄本)。
4.病人之法定代理人委託受委託人代為申請:
(1)病人身分證或戶口名簿(未領有身分證之未成年者)。
(2)法定代理人身分證。
(3)受委託人身分證。
(4)法定代理人與病人關係之證明文件(如戶口名簿或現戶之戶籍謄本)。
(5)檢具法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書。
5.病人死亡,直系親屬或具繼承權者申請:
(1)病人死亡未除戶,核對病人身分證,已除戶,則核對除戶之戶籍謄本。
(2)直系親屬或具繼承權者之身分證。
(3)與病人之關係證明文件或具繼承權者之文件。
(4)如需申請英文死亡證明書除以上資料,另需出示病人英文姓名證件(如護照)、中文死亡證明書正本及英文地址(翻譯中文死亡證明書之戶籍地址)。
6.申請英文診斷證明書,無論是新開立或補發已開立之內容,皆需掛號由醫師開立並簽名。申請人除依規定備齊上述資料外,須另出示病人之英文姓名證件正本(如:護照等),以憑核對並影印後歸還。
受理時間: |
週一至週五 |
上午9:00 〜下午17:00 止。 |
週六 |
上午9:00 〜中午12:00 止。 |
[備註]
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1. 申請內視鏡檢查報告者,僅限週一至週五 09:00至16:00受理。 2. 申請眼科OCT檢查報告者,僅限週一及週五上午09:00至12:00受理,當日12:30後取件。 |
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受理地點: | 一樓批價掛號櫃台 |
費用:
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10張以內每張10元,第11張起,每張5元。 |
作業時間:
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原則上均為「當日取件」,但若病歷頁數過多,需較長之處理時間,則請申請人擇日取件。 |
注意事項:
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病歷資料為個人隱私,為保障患者權益,申辦證件不齊全者恕不受理,尚祈見諒! |
◎各類診斷證明書
依據醫師法第11條:「醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」開立診斷書,病人應親自就醫。
診斷書別 |
費用(掛號費另計) |
作業流程 |
一般診斷書-中文 |
第一份150元,第二份以後每份20元。 |
經門診掛號由醫師開立,至批價櫃檯結帳並加蓋關防。 |
一般診斷書-英文 |
第一份200元,第二份以後每份20元。 |
經門診掛號由醫師開立,約需二個工作天取件。 |
一般診斷書(補發) |
每份20元 |
補發診斷書須在開立日期一年內,持相關證件至批價櫃檯申請。申請人資格比照病歷資料申請條件。
英文診斷書補發,需經門診掛號由醫師確認並簽名。 |
勞工傷病給付診斷書 |
每份150元 |
向投保單位請領空白申請書,經門診掛號由醫師開立,至批價櫃檯結帳並加蓋關防。 |
就醫證明 |
每份50元 |
經門診掛號由醫師開立,至批價櫃檯結帳並加蓋關防。 |
◎年度醫療費用彙總證明
1.本人親自辦理,只要帶本人身分證件至一樓批價掛號櫃台,填寫申請單並繳費即可。
2.非本人辦理:請攜帶委託書及委託人和受託人雙方身分證件,至一樓批價掛號櫃台,填寫申請單並繳費。
3.費用:每份55元。
4.受理時間:
週一至週五 |
上午8:30 〜下午17:00 止。 |
週六 |
上午8:30 〜中午12:00 止。 |
5.作業時間:原則上為1個工作天(或依約定日期),請攜帶相關證件取件。
◎醫療費用收據副本或影本
1.門診繳費時,會當場開立醫療費用收據,收據正本只有一張。如正本已作其它用途或遺失,則可申請「收據副本」,每張收費50元。本人攜帶證件臨櫃辦理。
2.非本人申請收據副本:請攜帶委託書及委託人、受託人雙方身分證件正本,至一樓批掛櫃台填寫申請單並繳費。
3.申請收據影本:請務必攜帶「原收據正本」及本人身分證件,至一樓批價掛號櫃台辦理,須收費每張10元(自行影印之收據影本,恕不受理)。
4.作業時間:原則上為現場取件。
◎X光影像資料
受理時間:
週一 |
上午9:00 〜下午17:00 止。 |
週二至週五 |
上午9:00 〜下午20:00 止。 |
週六 |
上午9:00 〜中午12:00 止。 |
申辦地點:一樓批價掛號櫃台。
費用:傳統X光片或數位影像光碟片,皆每張200元。
(依實際照攝影像為主)
作業時間:
1.三年內X光片:30分鐘 。
2.三年以上X光片:需3個工作天,請先來電確認。
(02-23111525分機305)
辦理流程:請至一樓批掛櫃檯核對符合申請資格後,填寫申請單,於現場等候簽收取件。
注意事項:
1.本人親自辦理,只要帶本人身分證或健保卡正本。
2.非本人辦理則請攜帶委託書及委託人和受託人雙方
身分證件正本。
◎牙科X光影像資料
受理時間:
週一至週五 |
上午
9:00 〜12:00
下午14:00 〜17:00止。 |
申辦地點:一樓批價掛號櫃台。
費用:數位影像光碟片,每張200元。
(依實際照攝影像為主)
作業時間:約30分鐘以內。
辦理流程:請至一樓批掛櫃檯核對符合申請資格後,填寫申請單,於現場等候簽收取件。
注意事項:
1.如遇牙科門診停診時,恕無法受理。
2.本人親自辦理,只要帶本人身分證或健保卡正本。
3.非本人辦理:請攜帶委託書及委託人和受託人雙
方身分證件正本。